Дополнительные сведения

Дополнительные сведения:

1. Семья __________ (получала, не получала) пенсию или пособие

__________________________________________________________________________.

(если получала, то где, вид пенсии, какое время

и в каком размере)

2. В настоящее время документы на получение страховых сумм

(единовременного пособия) _________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указывается оформлены или не оформлены, кем, когда)

3. В настоящее время пособие на погребение ____________________________

__________________________________________________________________________.

(указывается получено или не получено, кем, когда)

4. После смерти супруга(и) в повторный брак ____________ (вступал(а),

не вступал(а).

5. В настоящее время выплата пенсии (ежемесячные денежные выплаты,

компенсации) от Пенсионного фонда Российской Федерации прекращены с _______

__________________________________________________________________________.

6. С условиями выплаты пенсии ознакомлен(а): при наступлении

обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее получение пенсии или

уменьшающих ее размер как, например: зачисление на военную службу, службу в

органы МВД России, ФСБ России, МЧС России, пограничные войска, таможенные

органы, органы прокуратуры и другие силовые структуры; назначении пенсии от

другого пенсионного органа; убытие на постоянное место жительства в другую

местность или государство, поступление на работу и другие случаи,

оговоренные нормативными документами, я немедленно сообщу в

Финансово-экономическое управление ____________.

(подпись)

Излишне полученные по моей вине суммы пенсии (пособия, компенсации)

обязуюсь полностью возвратить в добровольном порядке _____________.

(подпись)

7. Я ознакомлен(а), что в соответствии со статьей 56 Закона Российской

Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших

военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной

противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской

Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их

семей" <1> лица несут ответственность за недостоверность сведений,

содержащихся в заявлениях, представляемых ими в пенсионный отдел для

назначения и выплаты пенсии.

В случае если представление недостоверных сведений или несвоевременное

представление сведений повлекло за собой перерасход средств на выплату

пенсий, виновные лица возмещают государству причиненный ущерб в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации, _______________.

(подпись)

8. Я даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" <2> на автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку и использование

моих персональных данных для целей пенсионного обеспечения и предоставления

мер социальной поддержки _____________.

(подпись)

К заявлению прилагаю:

а) копию свидетельства о смерти; з) выписку из акта медико-социальной

экспертизы <3>;

б) копию свидетельства о браке; и) справка из Пенсионного фонда

Российской Федерации о неполучении

в) реквизиты счета; (получении) пенсии

г) копию пенсионного страхового к) ________________________________;

свидетельства обязательного

пенсионного страхования;

д) фото 35 x 45 мм; л) ________________________________;

е) документ, удостоверяющий

личность; м) ________________________________;

ж) документы, подтверждающие

совместное проживание; н) ________________________________.

"__" ________ 20__ г. _______________

(подпись)

"__" ________ 20__ г. Подпись и фамилия должностного лица, принявшего

документы ___________________________________________