Пошаговый протокол диагностики при подозрении на туберкулезный перикардит

Шаг 1

Исходная неинвазивная оценка

- рентгенография органов грудной клетки: изменения, похожие на туберкулез легких в 30% случаев;

- эхокардиография: наличие выпота может свидетельствовать в пользу ТБП, но неспецифично только для туберкулеза;

- КТ и/или МРТ органов грудной клетки: выпот в перикарде и утолщение (> 3 мм), а также типичная средостенная и трахеобронхиальная лимфаденопатии (> 10 мм, низкой плотности в центре, спаянные) с вовлечением внутригрудных узлов;

- Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на плотных питательных средах на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование желчи на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) (аспирата желудочного содержимого) и/или

Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на микобактерии (Mycobacterium spp.)

у всех пациентов;

- биопсия лестничных лимфоузлов, если есть лимфаденопатия, но недоступна перикардиальная жидкость;

- Очаговая проба с туберкулином (туберкулиновый кожный тест) неинформативен у взрослых, независимо от фоновой распространенности туберкулеза;

- если жидкость перикарда недоступна, возможен подсчет по диагностической шкале, где 6 и более баллов высоко подозрительны на туберкулезный перикардит у лиц, живущих в эндемичных областях: лихорадка (1), ночные поты (1), потеря веса (2), уровень глобулинов > 40 г/л (3) и лейкоцитоз крови < 10 x 109/л (3).

Шаг 2

Перикардиоцентез

- Терапевтический перикардиоцентез абсолютно показан при наличии тампонады

- Диагностический перикардиоцентез следует рассмотреть для всех пациентов с подозрением на туберкулезный перикардит с обязательным анализом жидкости:

1. Молекулярно-биологическое исследование перикардиальной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)

2. Определение ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в крови методом ПЦР

3. Биохимические тесты для дифференциальной диагностики экссудата и транссудата (белок, ЛДГ выпота и сыворотки).

4. Анализ и подсчет лейкоцитов с цитологией, где лимфоцитарный экссудат говорит в пользу туберкулезного перикардита.

5. Исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови

Шаг 3

Биопсия перикарда

- "Терапевтическая" биопсия - как часть хирургического дренирования у пациентов с тампонадой сердца или повторным накоплением жидкости

- Диагностическая биопсия рекомендуется лишь пациентам, живущих в неэндемичных областях при течении заболевания более 3 недель и без этиологического диагноза, полученного при помощи других тестов

Шаг 4

Эмпирическая противотуберкулезная терапия

- Пробная эмпирическая противотуберкулезная химиотерапия может быть проведена пациентам, живущим в эндемичных районах при наличии экссудативного выпота после исключения других его причин, таких как опухоли, уремия, травмы, гнойный перикардит и аутоиммунные заболевания

- Пациентам, живущим в неэндемичных районах, когда систематизированный поиск не дает однозначности диагноза туберкулезного перикардита, нет оснований начинать эмпирическую противотуберкулезную терапию