3.1.2. Лечение рецидивирующего перикардита

В качестве первой линии терапии пациентам с рецидивирующим перикардитом назначаются НПВП: #ибупрофен**, #индометацин, #АСК** [173]. #Ацетилсалициловая кислота** редко используется в реальной клинической практике из-за высокого риска нежелательных явлений. При назначении остальных препаратов следует придерживаться максимальных терапевтических суточных доз, которые составляют 1600 - 3200 мг/сутки для #ибупрофена** с уменьшением дозы на 200 - 400 мг каждые 1 - 2 недели и 75 - 150 мг/сутки для #индометацина. Исследований, подтверждающих возможность применение новых НПВП (селективных ЦОГ-2 ингибиторов) у пациентов с рецидивирующим перикардитом, на сегодняшний день нет.

Также к первой линии терапии у больных с рецидивирующим перикардитом относится #Безвременника осеннего семян экстракт, который применяется либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с НПВП. Сочетание НПВП с #Безвременника осеннего семян экстракт в низких дозах (до 1 мг в сутки), как правило, безопасно, и обеспечивает потенцирование противовоспалительного эффекта. Одной из точек приложения #Безвременника осеннего семян экстракт является NLRP3-инфломмасома, активация которой лежит в основе классических аутовоспалительных заболеваний [174]. Также #Безвременника осеннего семян экстракт ингибирует активацию (формирование пор) P2X2, P2X7 рецепторов на поверхности нейтрофилов, что также снижает активацию инфламмасомы [175]. Эффективность #Безвременника осеннего семян экстракт в трех рандомизированных клинических исследованиях (Табл. 4) [6].

Таблица 2. Рандомизированные плацебо-контролируемые клинические исследования эффективности #Безвременника осеннего семян экстракт у пациентов с рецидивирующим перикардитом

Примечание: АСК** - ацетилсалициловая кислота**, НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты.

Глюкокортикоиды (ГКС) относятся ко второй линии терапии. Доза препарата, подбираемая в зависимости от клинической картины, тяжести симптомов, не должна превышать 0,5 мг/кг веса больного. Необходимость их назначения обусловлена неэффективностью первой линии терапии. Действие ГКС реализуется путем блокирования транскрипционных факторов, что в свою очередь приводит к снижению синтеза провоспалительных цитокинов. Достоинством ГКС является их высокая эффективность, быстрое купирование симптомов перикардита и отсутствие нежелательных лекарственных взаимодействий. Вместе с тем назначение этого класса препаратов часто приводит к формированию стероидной зависимости и нежелательных побочных явлений [176]. В случае развития стероид-резистентности и стероид-зависимости рекомендовано рассмотреть возможность стероид-сберегающей терапии в комбинации с #азатиоприном**, в/в иммуноглобулинами или ингибиторы интерлейкина (блокаторами интерлейкина-1 бета). При рецидивирующем перикарде необходима медленная отмена ГКС в соответствии с существующим алгоритмом.

#Азатиоприн** как антиметаболит пуриновых оснований имеет хороший спектр безопасности. К наиболее частым побочным явлениям относятся умеренное повышение аминотрансфераз, лейкопения, диспепсия. У пациентов с дефицитом фермента тиопуринметилтрансферазы назначение #азатиоприна** в стандартных дозах (1,5 - 2,5 мг/кг/день) может вызвать миелодепрессию (режим дозирования в приложении А3). Рекомендации по применению #азатиоприна** в рамках комбинированной иммуносупрессивной терапии в сочетании с ГКС основано на двух небольших пилотных исследованиях, включающих пациентов с ИРП и постперикардиотомным синдромом. Большая эффективность #азатиоприна** у больных постперикардиотомным синдромом свидетельствует о том, что данный класс препаратов целесообразно применять при аутоиммунном генезе перикардита [177].

Ингибиторы интерлейкина и рассматриваются как основные цитокины в развитии рецидива перикардита, вызывая воспалительную реакцию [295, 296].

Рекомендуется назначение ИЛ-1 блокатора #анакинра** для терапии рецидивирующего перикардита [297 - 299]. Доза #анакинры**, применяемая в исследовании AIR TRIP 100 мг/сутки - взрослые, 2 мг/кг в сутки (до 100 мг) - дети.

ЕОК - нет (УДД 2 УУР A)

Рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (#ибупрофен**, #индометацин, #ацетилсалициловая кислота**, режим дозирования указан в Приложении А3) в качестве первой линии терапии у пациентов с рецидивирующим перикардитом [1, 86, 6, 173].

ЕОК IA (УДД 5 УУР C)

Рекомендуется назначение #ацетилсалициловой кислоты** в дозе 0,5 - 1,0 г/день каждые 6 - 8 часов (в диапазоне 1,5 - 4,0 г/день) пациентам с рецидивирующим перикардитом и ишемической болезнью сердца, требующих применения антитромботической терапии [1].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Рекомендуется назначение #Безвременника осеннего семян экстракт (источник алкалоида Колхицина) (режим дозирования указан в Приложении А3) в качестве первой линии терапии у пациентов с рецидивирующим перикардитом [1, 86, 6, 174, 175].

ЕОК IA (УДД 3 УУР C)

Рекомендуется продолжать терапию #Безвременника осеннего семян экстракт (источник алкалоида Колхицина) (режим дозирования указан в Приложении А3) у пациентов с рецидивирующим перикардитом не менее 6 месяцев, ориентируясь на клинический ответ [1, 86, 6].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Не рекомендуется применение глюкокортикоидов в качестве первой линии терапии у пациентов с рецидивирующим перикардитом [1, 86, 6, 176].

ЕОК IIIB (УДД 4 УУР C)

Рекомендуется применение комбинированной иммуносупрессивной терапии с добавлением #азатиоприна**, #Иммуноглобулина человека нормального** для внутривенного введения или препаратов, блокирующих интерлейкин-1 или селективный блокатор интерлейкиновых (ИЛ-1) рецепторов (АТХ - противоопухолевые препараты, Ингибиторы интерлейкина) (режим дозирования указан в Приложении А3), при отсутствии эффекта на #Безвременника осеннего семян экстракт или при развитии стероидной зависимости у пациентов с рецидивирующим перикардитом [1, 86, 6, 177 - 180].

ЕОК IIbC (УУР C, УДД 4)

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови в процессе лечения пациентов с рецидивирующим перикардитом для оценки эффективности терапии [1, 86, 6].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Рекомендуется ограничить физические нагрузки пациентам с рецидивирующим перикардитом до разрешения симптомов заболевания и нормализации уровня C-реактивного белка в сыворотке крови [1, 86, 6].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Рекомендуется ограничить физические нагрузки спортсменам с рецидивирующим перикардитом минимум на 3 месяца до разрешения симптомов заболевания, нормализации уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, электрокардиограммы и эхокардиограммы [1, 86, 6].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)