1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Перикардит, представляя собой воспалительный процесс, может быть как самостоятельной нозологической единицей, так и вторичным проявлением другого заболевания.

Этиологические факторы поражения перикарда можно описать как инфекционные, неинфекционные (иммунные и неиммунные - поражение смежных органов, метаболические, неопластические, травматические, ятрогенные и т.д.) и идиопатические [1 - 4].

Этиология заболеваний перикарда:

1. Идиопатический перикардит.

2. Инфекционные причины:

- вирусные (обычные) (герпес-вирусы (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирусы, вирус герпеса 6-го типа), вирусы гриппа, краснухи, энтеровирусы (вирусы Коксаки, ECHO-вирусы), аденовирусы, вирусы гепатитов B и C, вирус иммунодефицита человека, парвовирус B19 (возможная общность с вирусными агентами миокардита) и др.);

- бактериальные или гнойные (Mycobacterium tuberculosis, реже Mycobacterium avium; Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi; редко S. pneumoniae, N. meningitidis, S. aureus, Haemophiluspara influenza, Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Leptospira interrogans, Listeria, Providencia stuartii, Eikenella corrodens и др.);

- грибковые (редко) (Histoplasma spp. (при сохраненном иммунитете), Candida spp., Aspergillus spp., Blastomyces spp., Cryptococcus neoformans и др. (при иммунодефицитных состояниях);

- паразитарные (очень редко) (Entamoeba histolytica, Echinococcus spp., Toxoplasma spp. и др.).

3. Неинфекционные причины:

a. Аутоиммунные и иммуновоспалительные:

- вызванный системными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Стилла взрослых, системная склеродермия, синдром Шегрена, дерматомиозит/полимиозит, системные васкулиты (гигантоклеточный артериит, неспецифический аортоартериит, узелковый полиартериит, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, синдром Бехчета));

- острая ревматическая лихорадка;

- семейная средиземноморская лихорадка;

- саркоидоз;

- IgG4-связанное заболевание;

- воспалительные заболевания кишечника;

- хроническая реакция "трансплантант против хозяина" после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови;

b. Травматические и ятрогенные:

Раннее начало (редко):

- прямое ранение (проникающее ранение, торакальная хирургия, перфорация пищевода);

- непрямое повреждение (непроникающие ранения, тупые травмы грудной клетки, лучевая терапия);

Позднее начало:

- посткардиотомный синдром (коронарное шунтирование, протезирование клапанов сердца и др.);

- постторакотомный синдром;

- посттравматический, включая постинтервенционные формы (имплантация искусственного водителя ритма, радиочастотная аблация, транскатетерная имплантация аортального клапана, чрескожное коронарное вмешательство, эндомиокардиальная биопсия);

- перикардит после трансплантации сердца;

c. Перикардиты, обусловленные поражением сердца и соседних органов:

- миокардиты;

- инфаркт миокарда (ранний (эпистенокардический) перикардит и синдром Дресслера);

- заболевания, обусловленные высоким венозным давлением (хроническая сердечная недостаточность легочная гипертензия);

- проксимальное расслоение аорты;

- инфаркт легкого;

- пневмония;

- эмпиема плевры;

- заболевания пищевода;

- паранеопластические синдромы;

d. Метаболические:

- терминальная хроническая болезнь почек;

- гипотиреоз;

- тиреотоксикоз;

- анорексия;

e. Новообразования перикарда:

- первичные:

- злокачественные (редко) (мезотелиомы, фибро-иангиосаркомы);

- доброкачественные (фибромы, липомы);

- вторичные (метастатические):

- рак легкого;

- рак молочной железы;

- рак желудка;

- рак толстой кишки;

- лимфомы;

- меланома;

- саркомы и др.;

f. Лекарственные (редко):

- Волчаночноподобный синдром (прокаинамид**, метилдопа**, изониазид**, фенитоин**);

- традиционные противоопухолевые препараты (чаще ассоциированы с вторичной кардиомиопатией, в том числе прямой перикардиопатией) - доксорубицин**, даунорубицин**, блеомицин**, аналоги пиримидина, фторурацил**, циклофосфамид**, метотрексат**;

- таргетные противоопухолевые препараты - дазатиниб**, иматиниб**, третиноин**, мышьяка триоксид;

- иммунотерапия опухолей - Интерлейкин-2, интерферон альфа**;

- ингибиторы контрольных точек T-клеточного иммунного ответа (АТХ моноклональные антитела) - ипилимумаб**, ниволумаб**, пембролизумаб**, цемиплимаб, атезолизумаб**, дурвалумаб**, авелумаб**;

- бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины (перикардит гиперчувствительности, ассоциированный с эозинофилией);

- амиодарон**, тиазидные диуретики;

- стрептокиназа, оральные антикоагулянты (АТХ - антитромботические средства);

- метисергид, месалазин**, бромокриптин**, пропилтиоурацил, клозапин, циклоспорин**, Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), адалимумаб**, Рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор человека [рчГ-КСФ];

- некоторые вакцины;

g. Перикардиты при других ситуациях или синдромах:

- амилоидоз и другие причины нефротического синдрома;

- поликистоз почек;

- синдром Стивенса-Джонсона;

- эозинофильный синдром;

- хилоперикард;

- наследственное частичное и полное отсутствие перикарда;

- кисты перикарда.

На долю установленных инфекционных причин острого перикардита приходится только 14% [5]. В развитых странах наиболее часто встречается идиопатический/вирусный перикардит (до 85 - 90% больных), сопровождающийся предшествующими желудочно-кишечными или гриппоподобными симптомами [6 - 10], несколько чаще наблюдаемый в холодное время года [11], в то время как туберкулез, зачастую на фоне ВИЧ-инфекции, является ведущей причиной данного заболевания в развивающихся странах (64,9 - 70% в государствах Африки) [12, 13].

В эпоху широкого применения антибиотиков и превентивной вакцинации пациентов групп риска с целью профилактики пневмококковой пневмонии частота бактериальных перикардитов существенно снизилась до 1 - 2% [29]: в их структуре наиболее распространенным патогеном остается S. aureus, являющийся причиной первичного гнойного абсцесса перикарда и/или гнойного перикардита у 22 - 31% больных [14]. Однако одновременно возросла этиологическая значимость анаэробных возбудителей (Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Propionibacterium acnes и др.), а также Borellia burgdorferi [6, 5].

Все большую распространенность приобретает цитомегаловирусный перикардит, наблюдающийся у лиц с иммунодефицитом и у ВИЧ-инфицированных больных.

Неинфекционные причины перикардиальных поражений занимают около 15 - 20% [15, 16]. Среди них 8,9 - 20% составляет посткардиотомный перикардит, частота которого в развитых странах прогрессивно увеличивается, что связано с ростом инвазивных вмешательств (коронарное шунтирование, имплантация искусственного водителя ритма, радиочастотная аблация, транскатетерная имплантация аортального клапана, реже - чрескожные коронарные вмешательства) [17 - 24]. Напротив, последние десятилетия характеризуются снижением частоты перикардитов у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, обусловленное прогрессом в терапии коронарогенного повреждения миокарда: так частота раннего (эпистенокардического) перикардита снизилась с 10 - 20% до 6%, а для синдрома Дресслера уменьшение составило с 3 - 4% до < 1% [25]. К другим неинфекционным причинам следует отнести аутоиммунные заболевания (2 - 24%), терминальную хроническую болезнь почек (5 - 13% до проведения диализа, 20% - на фоне его проведения), первичный гипотиреоз (как следствие хронического аутоиммунного тиреоидита и послеоперационный) (3 - 37%), первичные и вторичные новообразования перикарда (5 - 35%), лучевую терапию рака молочной железы, легкого, пищевода или медиастинальной лимфомы Ходжкина в кумулятивной дозе более 30 гр. [16, 26 - 32]. Недавно был описан миоперикардит в рамках иммуноопосредованных нежалательных реакций (1%), связанных с использованием моноклональных антител - ингибиторов контрольных точек T-клеточного иммунного ответа (ипилимумаб**, ниволумаб**, пембролизумаб**) в иммунотерапии злокачественных новообразований (метастатической меланомы, мезотелиомы, немелкоклеточного рака легкого, лимфомы Ходжкина, уротелиального рака) [33 - 40]. Ведущей этиологической причиной развития миоперикардитов является вирусная инвазия [41 - 43]. Как и при раздельном поражении миокарда и перикарда, миоперикардит развивается нередко после перенесенной острой респираторно-вирусной инфекции, острого тонзиллита, пневмонии, гастроэнтерита или энтероколита [44, 45]. В развивающихся странах существенное значение в развитии миоперикардита играют другие инфекционные агенты, особенно туберкулез [1].

Важно знать, что дебютирование острого перикардита может быть одним из проявлений паранеопластического синдрома [46, 2, 74, 3, 36]. В связи с этим целесообразно проведение направленного онкологического поиска у курящих пожилых пациентов с избыточной массой тела в случае развития острого перикардита, имеющих более высокий риск развития злокачественного новообразования (4,8% больных) [46, 47].

Идиопатический перикардит, специфическая этиология которого остается неизвестной при рутинном исследовании, наблюдается в развитых странах в 55 - 80% случаев, тогда как на африканском континенте на его долю приходится только 15% [48, 5]. Предполагается, что в его основе лежит прямое или опосредованное вирусное повреждение перикарда [6, 10, 49]. Вирусологические исследования в условиях острого перикардита имеют низкую мощность и их результаты не оказывают значимого влияния на ведение больных [50]. Следовательно, принципиальным моментом в диагностике идиопатического/предположительно вирусного перикардита и определении дальнейшей тактики ведения пациента является исключение невирусных причин данного заболевания [3].

Констриктивный перикардит развивается менее чем в 1% случаев в исходе острого идиопатического перикардита. Развитие констриктивного перикардита более характерено для специфической этиологии. Риск развития констрикции возрастает до 2 - 5% при аутоиммунном, иммунно-опосредованном и паранеопластическом перикардитах. Самый высокий риск констрикции, достигающий 20 - 30%, характерен для бактериального, особенно гнойного и туберкулезного перикардитов [51 - 54].

Гнойный перикардит встречается редко, менее чем в 1% случаев [55]. Часто он ассоциирован с эмпиемой плевры или пневмонией и вызывается стафилококками, стрептококками, пневмококками или грибами у пациентов с иммунодефицитом или после оперативных торакальных вмешательств [56, 57]. Также распространение инфекции возможно из ротоглотки, гематогенным путем или по ретрофарингеальному пространству, клапанам сердца и из субдиафрагмальной области [55, 58]. Менингококковый перикардит может возникать как первичная менингококковая инфекция или вторичная форма, возникающая в результате диссеминированной менингококкемии [59].

Этиологические формы перикардитов по данным биопсии

(n = 100 человек)

Рисунок 1. Этиология перикардита