Приложение 1
к Положению Банка России от 29 июня 2022 года № 798-П
«О порядке лицензирования Банком России видов профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг, указанных в статьях 3 – 5, 7 и 8 Федерального закона от 22 апреля 1996 года № 39-ФЗ «О рынке ценных бумаг», 
и порядке ведения Банком России реестра профессиональных участников рынка ценных бумаг, о порядке принятия Банком России решения о внесении (об отказе во внесении) сведений о лице в единый реестр инвестиционных советников и порядке ведения Банком России указанного реестра, а также о порядке предоставления Банком России лицензии на осуществление деятельности инвестиционного фонда, лицензии управляющей компании на осуществление деятельности по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами, лицензии на осуществление деятельности специализированного депозитария инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов и порядке ведения Банком России реестров указанных лицензий»
(в ред. Указания Банка России от 17.06.2024 № 6750-У)
(рекомендуемый образец – в отношении соискателя лицензии ПУРЦБ)
(форма – в отношении соискателя лицензии АИФ, соискателя лицензии СД, соискателя лицензии УК, соискателя деятельности ИС)
Банк России
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ПУРЦБ, ЛИЦЕНЗИИ АИФ,
ЛИЦЕНЗИИ УК, ЛИЦЕНЗИИ СД, О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О ЛИЦЕ В ЕДИНЫЙ РЕЕСТР ИНВЕСТИЦИОННЫХ СОВЕТНИКОВ 1

(полное фирменное и сокращенное фирменное (при наличии) наименования, ИНН и ОГРН 
соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии АИФ, соискателя лицензии СД, соискателя 
лицензии УК, соискателя деятельности ИС, не являющегося индивидуальным предпринимателем 1/
фамилия, имя, отчество (при наличии) и ОГРНИП соискателя деятельности ИС, являющегося индивидуальным предпринимателем)
Прошу рассмотреть представленные в Банк России документы и:
внести сведения о соискателе деятельности ИС в единый реестр инвестиционных советников;
предоставить соискателю лицензии ПУРЦБ лицензию на осуществление брокерской деятельности, лицензию на осуществление деятельности товарного брокера, лицензию на осуществление деятельности клиентского брокера, лицензию на осуществление дилерской деятельности, лицензию на осуществление деятельности форекс-дилера, лицензию на осуществление деятельности по управлению ценными бумагами, лицензию на осуществление депозитарной деятельности, лицензию на осуществление деятельности по ведению реестра владельцев ценных бумаг 1;
предоставить соискателю лицензии АИФ лицензию на осуществление 
деятельности АИФ;
предоставить соискателю лицензии СД лицензию на осуществление 
деятельности СД;
предоставить соискателю лицензии УК лицензию на осуществление 
деятельности УК.
№ строки	Вид представляемых сведений о соискателе лицензии ПУРЦБ, 
соискателе лицензии АИФ, соискателе лицензии СД, соискателе лицензии УК, соискателе деятельности ИС 1	Описание содержания представляемых сведений	
1	2	3	
1	Общие сведения о соискателе лицензии ПУРЦБ, соискателе 
лицензии АИФ, соискателе лицензии СД, соискателе лицензии УК, соискателе деятельности ИС – юридическом лице 1	Полное фирменное и сокращенное фирменное (при наличии) наименования на русском языке;
ОГРН;
ИНН;
адрес в пределах места нахождения, указанный в едином государственном реестре юридических лиц;
адрес, по которому планируется осуществление деятельности ПУРЦБ, деятельности АИФ, деятельности СД, деятельности УК (при наличии)	
	Общие сведения о соискателе деятельности ИС – индивидуальном предпринимателе	Фамилия, имя, отчество (при наличии);
дата и место рождения, цифровой код страны гражданства (подданства) либо указание 
на отсутствие гражданства (подданства) 
(в случае если изменялось гражданство (подданство), дополнительно указываются прежнее гражданство (подданство), а также дата и причина изменения);
ОГРНИП;
ИНН;
адрес регистрации по месту жительства, указанный в едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей;
реквизиты документа, удостоверяющего личность	
2	Контактная информация	Номер телефона;
адрес электронной почты;
адрес официального сайта (официальных сайтов) в сети «Интернет»	
3	Сведения об уплате государственной пошлины 2	Дата и номер документа об уплате государственной пошлины, взимаемой 
в соответствии с подпунктом 58 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации, с указанием назначения платежа;
фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица, уполномоченного соискателем лицензии ПУРЦБ, соискателем лицензии АИФ, соискателем лицензии СД, соискателем лицензии УК на уплату государственной пошлины за предоставление лицензии ПУРЦБ, лицензии АИФ, лицензии СД, лицензии УК (в случае уплаты указанной государственной пошлины представителем соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии АИФ, соискателя лицензии СД, соискателя лицензии УК);
номер и дата документа, подтверждающего полномочия представителя соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии АИФ, соискателя лицензии СД, соискателя лицензии УК на совершение действий по уплате государственной пошлины (в случае уплаты государственной пошлины представителем соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии АИФ, соискателя лицензии СД, соискателя лицензии УК)	
4	Сведения о следующих лицах:
лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного органа 1;
лице (лицах), осуществляющем (осуществляющих) функции члена коллегиального исполнительного органа (при наличии), члена совета 
директоров (наблюдательного совета) (при наличии)2;
лице, осуществляющем (планирующем осуществлять) функции контролера (руководителя службы внутреннего контроля), к компетенции которых отнесено осуществление функции внутреннего контроля планируемой деятельности ПУРЦБ, деятельности СД, деятельности ИС 3;
лице, осуществляющем (планирующем осуществлять) 
(лицах, осуществляющих (планирующих осуществлять) функции внутреннего аудитора (руководителя службы внутреннего аудита) 
(при наличии), лица, ответственного 
за организацию системы управления рисками (руководителя отдельного 
структурного подразделения, ответственного за организацию 
системы управления рисками) (при наличии)1;
лице, осуществляющем (планирующем осуществлять) функции руководителя филиала (при наличии)2;
лице, осуществляющем (планирующем осуществлять) функции специального должностного лица 3;
лицах, осуществляющих (планирующих осуществлять) функции заместителя единоличного исполнительного органа (при наличии), главного бухгалтера, заместителя главного бухгалтера (при наличии), руководителя филиала (при наличии), главного бухгалтера филиала (при наличии), контролера (руководителя службы внутреннего контроля)4;
лице, осуществляющем (планирующем осуществлять) (лицах, осуществляющих (планирующих осуществлять) функции руководителя структурного подразделения и работников (специалистов), предусмотренных лицензионными требованиями и условиями осуществления деятельности ПУРЦБ 5;
лице, осуществляющем (планирующем осуществлять) функции специалиста ИС 6;
лице, осуществляющем (планирующем осуществлять) функции  руководителя структурного подразделения (руководителя

	Наименование занимаемой должности (органа управления, в состав которого входит лицо);
дата назначения (избрания) на должность 
(в состав органа управления);
фамилия, имя и отчество (при наличии);
дата и место рождения;
цифровой код страны гражданства (подданства) либо указание на отсутствие гражданства (подданства) (в случае если изменялось гражданство (подданство), дополнительно указываются прежнее гражданство (подданство), а также дата и причина изменения);
реквизиты документа, удостоверяющего личность;
СНИЛС (при наличии);
ИНН (при наличии);
адрес регистрации по месту жительства;
адрес для направления почтовой корреспонденции;
номер телефона	
	филиала), намеренного осуществлять деятельность СД 1;
лице, осуществляющем (планирующем осуществлять) функции контролера (руководителя службы внутреннего контроля) или сотрудника службы внутреннего контроля (при наличии)2		
5	Подтверждение отсутствия оснований для признания соискателя деятельности ИС – индивидуального предпринимателя, не соответствующим требованиям, установленным пунктом 1 статьи 10.1 Федерального закона «О рынке ценных бумаг» и Указанием Банка России о требованиях к инвестиционному советнику 3	Подпись 4	
6	Сведения о следующих лицах 5:
лицах, указанных в пункте 2 статьи 10.1-2 Федерального закона «О рынке ценных бумаг»6;
лицах, указанных в пункте 13 статьи 44 Федерального закона «Об инвестиционных фондах»7;
лицах, указанных в пункте 1 статьи 38.1 Федерального закона «Об инвестиционных фондах»8;
лицах, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лиц, указанных в пункте 1 статьи 38.1 Федерального закона «Об инвестиционных фондах»9	Сведения о российском юридическом лице;
сведения об иностранном юридическом лице;
сведения о физическом лице (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата и место рождения; цифровой код страны гражданства (подданства) либо указание на отсутствие гражданства (подданства) (в случае если изменялось гражданство (подданство), дополнительно указываются прежнее гражданство (подданство), а также дата и причина изменения); реквизиты документа, удостоверяющего личность; адрес регистрации по месту жительства; адрес для направления почтовой корреспонденции; ИНН (при наличии); СНИЛС (при наличии); номер телефона);
количество акций (размер доли), составляющих (составляющей) уставный капитал соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя деятельности ИС, соискателя лицензии СД, соискателя лицензии УК 10 (в процентном выражении), право распоряжения которыми (которой) имеется у лица	
7	Сведения о передаче управляющей компании полномочий единоличного исполнительного органа соискателя лицензии АИФ 1	Полное фирменное и сокращенное фирменное (при наличии) наименования;
адрес в пределах места нахождения, указанный в едином государственном реестре юридических лиц;
ОГРН;
ИНН;
дата и номер составления протокола совета директоров (наблюдательного совета) соискателя лицензии АИФ, содержащего решение о заключении договора с управляющей компанией о передаче ей полномочий единоличного исполнительного органа соискателя лицензии АИФ	
8	Сведения об утверждении отдельных внутренних документов	
	Инвестиционная декларация акционерного инвестиционного фонда 2	Номер и дата составления протокола заседания (принятия решения) уполномоченного органа (выписки из него) соискателя лицензии АИФ, соискателя лицензии СД, соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии УК, в котором содержатся сведения об утверждении им внутреннего документа	
	Положение о структурном подразделении, созданном для осуществления планируемого вида деятельности 3		
	Правила внутреннего контроля 4		
	Правила внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, финансированию терроризма и финансированию распространения оружия массового уничтожения	Дата утверждения лицом, осуществляющим функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии УК, соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии СД, правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, финансированию терроризма и финансированию распространения оружия массового уничтожения, а также наименование, дата и номер внутреннего документа соискателя лицензии УК, соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии СД, в соответствии с которым утверждены указанные правила (при его наличии)	

Настоящим заявлением соискатель лицензии ПУРЦБ, соискатель лицензии АИФ, соискатель лицензии СД, соискатель лицензии УК, соискатель деятельности ИС 5 заверяет о его намерении приобрести статус члена саморегулируемой организации в сфере финансового рынка в соответствии с частью 3 статьи 10 Федерального закона от 13 июля 2015 года № 223-ФЗ «О саморегулируемых организациях в сфере финансового рынка» (в случае если указанный соискатель на дату представления в Банк России настоящего заявления не является кандидатом в члены указанной саморегулируемой организации в сфере финансового рынка) или сообщает о том, что является кандидатом в члены указанной саморегулируемой организации в сфере финансового рынка.
	
(наименование должности, фамилия, имя и отчество (при наличии), подпись лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа (иного уполномоченного им лица) соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии АИФ, соискателя лицензии УК, соискателя лицензии СД, соискателя деятельности ИС – юридического лица 1; фамилия, имя и отчество (при наличии), подпись соискателя деятельности ИС – индивидуального предпринимателя)
Сообщаю, что ранее в Банк России представлялись следующие документы и сведения, содержащиеся в них, не изменились 2:
Номер строки	Наименование документа	Дата и номер письма соискателя	
1	2	3	
1			
2			

(наименование должности, фамилия, имя и отчество (при наличии), подпись лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа (иного уполномоченного им лица) соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии АИФ, соискателя лицензии УК, соискателя лицензии СД, соискателя деятельности ИС – юридического лица 3; фамилия, имя и отчество (при наличии), подпись соискателя деятельности ИС – индивидуального предпринимателя)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
Номер строки	Наименование документа	Количество листов документа 4	
1	2	3	
1			
2			

(наименование должности, фамилия, имя и отчество (при наличии), подпись лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа (иного уполномоченного им лица) соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии АИФ, соискателя лицензии УК, соискателя лицензии СД, соискателя деятельности ИС – юридического лица 1; фамилия, имя и отчество (при наличии), подпись соискателя деятельности ИС – индивидуального предпринимателя)