Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина \ КонсультантПлюс

Главная
Документы
Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

Положения данного документа, касающиеся использования ФГИС "ЕПГУ", вступили в силу с 1 февраля 2023 года.

Приказ Минтруда России N 488н, Минздрава России N 551н от 12.08.2022 "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения" (Зарегистрировано в Минюсте России 10.11.2022 N 70900)

Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

23. Наблюдается в медицинской организации с ____ года
24. Анамнез заболевания:












25. Анамнез жизни:











26. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

N п/п	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз

26.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - ЭЛН) 00000062.wmz

26.2. N ЭЛН: _________________

27. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N _____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N _____ от "__" __________ 20__ г. (нужное отметить):

27.1. Восстановление нарушенных функций	27.1.1. Полное	27.1.2. Частичное	27.1.3. Положительные результаты отсутствуют
27.2. Достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций	27.2.1. Полное	27.2.2. Частичное	27.2.3. Положительные результаты отсутствуют

28. Антропометрические данные и физиологические параметры:

28.1. Рост: ____________

28.2. Вес: ____________

28.3. Индекс массы тела: _________________

28.4. Телосложение: ____________________

28.5. Суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем):

28.6. Объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем):

_______/________

28.7. Масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет): ___

28.8. Физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): ________

29. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: _______________________________________________________________

29.1. Жалобы гражданина на состояние своего здоровья:

30. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы:

N п/п	Дата обследования	Код (при наличии)	Наименование обследования	Результат обследования

31. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
31.1. Основное заболевание:




31.2. Код основного заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ): __________________________________________________________________________
31.3. Осложнения, вызванные основным заболеванием:





31.4. Сопутствующие заболевания:




31.5. Коды сопутствующих заболеваний по МКБ:

31.6. Осложнения, вызванные сопутствующими заболеваниями:




32. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)
33. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть)
34. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)
35. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:





35.1. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):






36. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:






37. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию, техническим средствам реабилитации:






38. Санаторно-курортное лечение (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):





39. Посторонний специальный медицинский уход (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):



40. Дата заполнения "Направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией" (день, месяц, год): "__" _____________ 20__ г.

Председатель врачебной комиссии:
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:
	(подпись)	(расшифровка подписи)

	(подпись)	(расшифровка подписи)

	(подпись)	(расшифровка подписи)

	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Раздел I. Данные о гражданине Приложение N 2. Порядок заполнения формы N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией"