Приложение № 6
к Административному регламенту Государственной корпорации 
по космической деятельности «Роскосмос» по предоставлению государственной услуги 
по лицензированию космической деятельности
Форма
Государственная корпорация
по космической деятельности «Роскосмос»
Исх. от	«		»		20		г.	
№  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении космической деятельности
Лицензиат  
(полное и сокращенное (если имеется) наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая
форма юридического лица)
адрес в пределах места нахождения:  

основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):  

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  

номер телефона:  

адрес электронной почты:  

просит прекратить действие лицензии на осуществление космической

деятельности №		в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.	

Дата прекращения лицензируемого вида деятельности:	«		»		20		г.	
Отметка о необходимости получения информации по вопросам лицензирования
по электронной почте:
направлять информацию; не направлять информацию
(ненужное зачеркнуть)
Уполномоченный представитель лицензиата:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты (при наличии))
Приложение: на		л.	

(должность руководителя)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П. (при наличии)