Приложение № 3
к Административному регламенту Государственной корпорации 
по космической деятельности «Роскосмос» по предоставлению государственной услуги 
по лицензированию космической деятельности
Форма
Государственная корпорация
по космической деятельности «Роскосмос»
Исх. от	«		»		20		г.	
№  

ЗАЯВЛЕНИЕ
o предоставлении лицензии на осуществление
космической деятельности
Заявитель  
(полное и сокращенное (если имеется) наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая
форма юридического лица)
адрес в пределах места нахождения:  

основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):  

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  

номер телефона:  

адрес электронной почты:  

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

просит предоставить лицензию на осуществление космической деятельности:
для выполнения следующих работ:

(виды работ, для выполнения которых требуется лицензия на осуществление космической деятельности,
и изделия ракетно-космической техники, в отношении которых планируется выполнять данные работы,
в соответствии с приложением к Положению о лицензировании космической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2022 г. № 168 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, № 8, ст. 1174)
для оказания следующих услуг:

(виды услуг, для оказания которых требуется лицензия на осуществление космической деятельности,
в соответствии с приложением к Положению о лицензировании космической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2022 г. № 168)
Сведения (реквизиты документов), которые свидетельствуют о соответствии заявителя лицензионным требованиям:

(в соответствии с подпунктами «а» – «г» пункта 5 Положения о лицензировании космической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2022 г. № 168 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, № 8, ст. 1174)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины:

Отметка о необходимости получения информации по вопросам лицензирования
по электронной почте:
направлять информацию; не направлять информацию
(ненужное зачеркнуть)
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
направлять выписку; не направлять выписку
(ненужное зачеркнуть)
Уполномоченный представитель заявителя:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты (при наличии))
Приложение согласно описи: на		л.	

(должность руководителя)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П. (при наличии)