Приложение № 2
к Правилам присвоения некоммерческой 
организацией Фонд развития Центра разработки и коммерциализации
новых технологий статуса участника акселератора «Микроэлектроника»
(форма)
АНКЕТА
заявителя
1.	Полное наименование российской организации, относящейся к субъектам малого и среднего предпринимательства, занимающейся выполнением научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ в области приоритетных направлений, указанных в пункте 2 Правил предоставления субсидии
из федерального бюджета некоммерческой организации Фонд развития Центра разработки
и коммерциализации новых технологий в целях поддержки и развития малых
и средних дизайн-центров электроники, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации
от 13 октября 2022 г. № 1827
«Об утверждении Правил предоставления субсидии
из федерального бюджета некоммерческой организации Фонд развития Центра разработки
и коммерциализации новых технологий в целях поддержки и развития малых
и средних дизайн-центров электроники»		
2.	Наименование комплексного проекта, осуществляемого организацией		
3.	Место нахождения организации:		
	почтовый адрес		
	сайт в информационно-телекоммуникационной сети
«Интернет»		
	основной государственный регистрационный номер
юридического лица		
	идентификационный номер налогоплательщика		
	телефон организации		
	адрес электронной почты		
4.	Контактное лицо организации – фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (при наличии)		
5.	Краткое описание комплексного
проекта		
6.	Проблемы, на решение которых направлен комплексный проект		
7.	Рынок коммерциализируемых результатов комплексного проекта (сегменты, оценка объема)		
8.	Модель коммерциализации результатов комплексного проекта		
9.	Описание технологии комплексного проекта		
10.	Основные конкуренты и сравнение
с ними		
11.	Информация об участии организации
в действующих конкурсах, акселераторах (победы, призовые места, выдающиеся достижения)		
12.	Численность команды комплексного проекта		
13.	Выручка организации за текущий год
и год, предшествующий году подачи заявки на получение статуса участника акселератора «Микроэлектроника»		
14.	Информация о ранее поданной организацией заявке на получение статуса участника акселератора «Микроэлектроника» в некоммерческую организацию Фонд развития Центра разработки и коммерциализации новых технологий. При положительном ответе необходимо указать номер (номера) заявки (заявок) на получение статуса участника акселератора «Микроэлектроника»		
15.	Дополнительная информация		

(				)	
	(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)		
Дата  
М.П. (при наличии)