Приложение № 1
к Правилам по охране труда при эксплуатации
объектов очистки сточных вод организаций,
перерабатывающих сельскохозяйственное сырье
НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ в местах действия
опасных или вредных факторов 1
Выдан “		”		20		г.	
Действителен до “		”		20		г.	
1. Руководителю работ  
(Ф.И.О., должность)
2. На выполнение работ  
(наименование работ, место, условия их выполнения)

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:  

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
Начало работ в		ч.		мин. “		”		20		г.	

№
п/п	Наименование мероприятия	Срок
выполнения	Ответственный
исполнитель	
1	2	3	4	

				

Окончание работ в		ч.		мин. “		”		20		г.	
5. В процессе производства работ необходимо выполнять следующие мероприятия:
№
п/п	Наименование мероприятия	Срок
выполнения	Ответственный
исполнитель	
1	2	3	4	

				
6. Состав исполнителей работ:
Фамилия, имя, отчество	Квалификация,
группа по ТБ	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел	С условиями работ ознакомлен	
1.				
2.				
3.				
4.				

7. Наряд-допуск выдал
(уполномоченный приказом
руководителя организации)						
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)	

Наряд-допуск принял						
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)	
8. Письменное разрешение действующей организации (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.
Мероприятия по безопасности производства (в т.ч. строительного) согласованы
					
(должность уполномоченного представителя действующей или эксплуатирующей организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ
							
(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
10. Наряд-допуск продлен до				
	(дата)		(подпись лица, выдавшего наряд-допуск)	
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ				
	(дата)		(подпись)	

Лицо, выдавшее наряд-допуск				
	(дата)		(подпись)