Приложение N 1. Форма заявления о внесении изменений в Государственный реестр товарных знаков и знаков обслуживания Российской Федерации, Государственный реестр географических указаний и наименований мест происхождения товаров Российской Федерации либо Перечень общеизвестных в Российской Федерации товарных знаков, а также в свидетельства на товарный знак, общеизвестный товарный знак, коллективный товарный знак

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в Государственный реестр товарных

знаков и знаков обслуживания Российской Федерации, Государственный

реестр географических указаний и наименований мест происхождения

товаров Российской Федерации либо Перечень общеизвестных

в Российской Федерации товарных знаков, а также в свидетельства

на товарный знак, общеизвестный товарный знак,

коллективный товарный знак

Прошу внести

в Государственный реестр товарных знаков и знаков обслуживания

Российской Федерации в сведения о товарном знаке N __________

в свидетельство на товарный знак N __________

в свидетельство на коллективный знак N __________

в Перечень общеизвестных в Российской Федерации товарных знаков в

сведения об общеизвестном товарном знаке N __________

в свидетельство на общеизвестный товарный знак N __________

в Государственный реестр географических указаний и наименований мест

происхождения товаров Российской Федерации в сведения:

о государственной регистрации географического указания N __________

о государственной регистрации наименования места происхождения товара

N __________

о предоставлении исключительного права на географическое указание,

свидетельство N __________

о предоставлении исключительного права на наименование места

происхождения товара, свидетельство N __________

следующие изменения:

наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) правообладателя

___________________________________________________________________________

(приводится прежнее полное наименование или фамилия, имя, отчество

(при наличии)

изменено на:

___________________________________________________________________________

(приводится измененное полное наименование или фамилия, имя, отчество

(при наличии)

адрес места нахождения или места жительства правообладателя

___________________________________________________________________________

(приводится прежний адрес места нахождения или адрес места жительства)

изменен на:

___________________________________________________________________________

(приводится новый адрес места нахождения или адрес места жительства, для

иностранных лиц указывается официальное наименование страны)

наименование правообладателя и (или) адрес места нахождения юридического

лица, в связи с преобразованием юридического лица одной

организационно-правовой формы в юридическое лицо другой

организационно-правовой формы:

___________________________________________________________________________

(приводится прежнее полное наименование и (или) прежний адрес нахождения)

изменен на:

___________________________________________________________________________

(приводится измененное полное наименование и (или) новый адрес места

нахождения, для иностранных лиц указывается официальное

наименование страны)

адрес для переписки (контактные данные для связи с правообладателем)

изменен на: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

указывается измененный адрес - в качестве таких сведений могут быть

указаны: почтовый адрес, абонентский почтовый ящик, адрес электронной

почты правообладателя или его представителя)

из перечня товаров (услуг) исключены следующие товары (услуги):

___________________________________________________________________________

(указываются классы товаров (услуг) и исключаемые товары (услуги),

содержащиеся в Государственном реестре товарных знаков и знаков

обслуживания Российской Федерации, в отношении данного товарного знака)

из перечня товаров и услуг исключены товары (услуги) следующих классов:

___________________________________________________________________________

(указываются классы товаров (услуг), содержащиеся в Государственном

реестре товарных знаков и знаков обслуживания Российской Федерации,

в отношении данного товарного знака, если они исключены полностью)

перечень товаров (услуг) сокращен до следующих товаров (услуг):

___________________________________________________________________________

товарный знак изменен на следующий:

товарный знак преобразован в коллективный знак

коллективный знак преобразован в товарный знак

в устав коллективного знака внесены следующие изменения:

___________________________________________________________________________

отдельная регистрация товарного знака выделена в отношении следующих

товаров (услуг):

___________________________________________________________________________

(указываются классы товаров (услуг), товары (услуги), содержащиеся

в Государственном реестре товарных знаков и знаков обслуживания

Российской Федерации, в отношении данного товарного знака,

выделяемые из первоначальной регистрации)

в перечень лиц, имеющих право использования географического указания

или наименования места происхождения товара (для объединения лиц): ________

___________________________________________________________________________

(приводятся изменения, вносимые в соответствующие сведения)

в условия использования географического указания или наименования места

происхождения товара входящими в объединение лицами:

___________________________________________________________________________

(приводятся изменения, вносимые в соответствующие сведения)

в указание товара, в отношении которого зарегистрировано географическое

указание или наименование места происхождения товара:

___________________________________________________________________________

(приводятся изменения, вносимые в соответствующие сведения)

в указание места происхождения (производства) товара (границ

географического объекта), в отношении которого зарегистрировано

географическое указание или наименование места происхождения товара:

___________________________________________________________________________

(приводятся изменения, вносимые в соответствующие сведения)

в описание характеристик товара, в отношении которого зарегистрировано

географическое указание: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(приводятся изменения, вносимые в соответствующие сведения)

в описание особых свойств товара, в отношении которого зарегистрировано

наименование места происхождения товара: __________________________________

(приводятся изменения, вносимые

в соответствующие сведения)

в указание способа производства товара (условия его хранения

и транспортировки), в отношении которого зарегистрировано географическое

указание или наименование места происхождения товара:

___________________________________________________________________________

(приводятся изменения, вносимые в соответствующие сведения)

в порядок контроля за соблюдением условий производства и сохранением

характеристик товара, в отношении которого зарегистрировано географическое

указание или наименование места происхождения товара:

___________________________________________________________________________

(приводятся изменения, вносимые в соответствующие сведения)

внесение ведения о патентном поверенном - ответственном представителе

доверителя (далее - ответственный патентный поверенный)

___________________________________________________________________________

(приводятся фамилия, имя, отчество (при наличии), статус, регистрационный

номер патентного поверенного в Реестре патентных поверенных

Российской Федерации)

внесение изменений в сведения об ответственном патентном поверенном

___________________________________________________________________________

(приводятся прежние фамилия, имя, отчество (при наличии), статус,

регистрационный номер патентного поверенного в Реестре

патентных поверенных Российской Федерации)

сведения изменены на

___________________________________________________________________________

(приводятся новые или исправленные фамилия, имя, отчество (при наличии),

статус, регистрационный номер патентного поверенного в Реестре патентных

поверенных Российской Федерации; сведения в свидетельство не вносятся)

исключение сведений об ответственном патентном поверенном

___________________________________________________________________________

(приводятся фамилия, имя отчество (при наличии), статус, регистрационный

номер патентного поверенного в Реестре патентных поверенных

Российской Федерации)

исправление очевидных и технических ошибок: ___________________________

___________________________________________________________________________

(приводится описание опечатки, ошибки, их место, правильное написание

соответствующих сведений, причина (основание) для исправления - ошибки

заявителя (Роспатента)

_______________________________________________________________________

(указать другие изменения)

Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

поверенным) является _____________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

представителя; если представитель является патентным

поверенным, то дополнительно указывается его

регистрационный номер патентного поверенного в Реестре

патентных поверенных Российской Федерации)

который уполномочен совершать все необходимые действия, связанные с

внесением изменений по данному заявлению.

Уплачена пошлина по подпункту 2.16 приложения N 1 к Положению о

патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий,

связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец,

с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с

государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на

географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с

государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат

интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога

исключительного права, предоставления права использования такого результата

или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой

результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением

Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941 <4> (далее -

Положение о пошлинах).

Уплачена пошлина по подпункту 2.17 приложения N 1 к Положению о

пошлинах.

Уплачена пошлина по подпункту 2.18 приложения N 1 к Положению о

пошлинах.

Уплачена пошлина по подпункту 2.19 приложения N 1 к Положению о

пошлинах.

Уплачена пошлина по подпункту 2.20 приложения N 1 к Положению о

пошлинах.

Уплачена пошлина по подпункту 2.21 приложения N 1 к Положению о

пошлинах.

Уплата пошлины не требуется, поскольку изменение сведений

о правообладателе обусловлено требованиями законодательного акта Российской

Федерации (субъектов Российской Федерации (пункт 5.1 Положения о пошлинах)

<5>: ______________________________________________________________________

(место для указания акта)

Сведения о плательщике пошлины: ___________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество

(при наличии) или полное наименование

юридического лица)

Прошу принять во внимание, что заключение о том, что в границах данного

географического объекта заявитель производит товар, обладающий особыми

свойствами, указанными в Государственном реестре географических указаний и

наименований мест происхождения товаров Российской Федерации <6>, исходящий

N ________________________________________________________________________,

(место для указания исходящего номера)

дата выдачи заключения ___________________, получено из ___________________

(место для указания (место для указания

даты) уполномоченного

органа <7>)

Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <8>

(далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Роспатент и

подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение

"Федеральный институт промышленной собственности" осуществляет обработку

персональных данных субъектов персональных данных, указанных в настоящем

заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной

услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных

данных, указанных в настоящем заявлении (за исключением согласия

представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в

настоящем заявлении, в Роспатенте и подведомственном ему федеральном

государственном бюджетном учреждении "Федеральный институт промышленной

собственности" в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия

оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных

данных" <9>.

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной

в настоящем заявлении.

Приложение: Доверенность, удостоверяющая полномочия представителя,

на л. в экз.

Заключение уполномоченного органа <10> на ___ л. в ___ экз.

(представляется по инициативе заявителя)

Документы (копии) _________________________________________

(указываются представляемые документы,

количество в них листов и количество

экземпляров)

Изображение измененного товарного знака на ___ л. в ___ экз.

Измененный устав коллективного знака или дополнения к нему

на ___ л. в ___ экз.

Согласие на преобразование коллективного знака <11>

на ___ л. в ___ экз.

Документ (документы), подтверждающий (подтверждающие)

уплату пошлины на ___ л. в ___ экз.

(представляются по инициативе заявителя)