Приложение № 2
к Порядку внесения сведений о патентном поверенном – ответственном представителе  доверителя в государственные реестры, предусмотренные частью четвертой Гражданского кодекса Российской Федерации, и исключения таких сведений из указанных государственных реестров
ФОРМА
заявления об отзыве заявления заявителя о внесении сведений
о патентном поверенном – ответственном представителе доверителя
в государственные реестры, предусмотренные частью четвертой
Гражданского кодекса Российской Федерации
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности (Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993
от  
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или полное

наименование и адрес места жительства, адрес места

нахождения правообладателя (правообладателей)
Адрес для переписки  

ОГРН (ОГРНИП):			КПП:		
ИНН:			СНИЛС:		
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве заявления заявителя о внесении сведений о патентном поверенном –
ответственном представителе доверителя в государственные реестры,
предусмотренные частью четвертой Гражданского кодекса
Российской Федерации
	Регистрационный номер заявления заявителя о внесении сведений о патентном поверенном – 
	
ответственном представителе доверителя в государственные реестры, предусмотренные частью четвертой Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – заявление о внесении сведений об ответственном патентном поверенном) в государственный реестр (если известен
заявителю):  

	Дата поступления в Роспатент о внесении сведений об ответственном патентном поверенном	
(если известна заявителю):  

Прошу отозвать заявление о внесении сведений об ответственном патентном поверенном:
	Государственный реестр изобретений Российской Федерации	

	Государственный реестр полезных моделей Российской Федерации	

	Государственный реестр промышленных образцов Российской Федерации	
касающиеся патента №  

	Государственный товарных знаков и знаков обслуживания Российской Федерации	

	Государственный реестр географических указаний и наименований мест происхождения	
товаров Российской Федерации
Настоящим также уведомляю, что моим представителем является  

	,
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; для патентного поверенного также указывается регистрационный номер патентного поверенного в Реестре патентных поверенных Российской Федерации)
который уполномочен на ведение дел с Роспатентом при осуществлении юридически значимых действий по отзыву заявления о внесении сведений об ответственном патентном поверенном или является таковым в силу закона.
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ)1 Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный институт промышленной собственности» осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в настоящем заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте и подведомственном ему федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный институт промышленной собственности» в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»2.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Заявителю известно, что:
заявление о внесении сведений об ответственном патентном поверенном будет признано отозванным со дня направления заявителю решения об удовлетворении заявления об отзыве заявления заявителя о внесении сведений о патентном поверенном – ответственном представителе доверителя в государственные реестры, предусмотренные частью четвертой Гражданского кодекса Российской Федерации;
по заявлению заявителя о внесении сведений об ответственном патентном поверенном, признанному отозванным, юридически значимые действия не совершаются.
Приложение: доверенность, удостоверяющая полномочия представителя, на		л. в		экз.	
Подпись  
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя или представителя заявителя с указанием должности лица (при наличии) (для юридических лиц). При подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и учредительными документами, удостоверяется печатью при наличии)
Дата		
При оформлении настоящего заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.