Приложение № 1
к Порядку внесения сведений о патентном поверенном – ответственном представителе  доверителя в государственные реестры, предусмотренные частью четвертой Гражданского кодекса Российской Федерации, и исключения таких сведений из указанных государственных реестров
ФОРМА
заявления заявителя о внесении сведений о патентном поверенном –
ответственном представителе доверителя в государственные реестры,
предусмотренные частью четвертой Гражданского кодекса
Российской Федерации
Дата поступления 1	В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности (Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
		
Заявление заявителя о внесении сведений о патентном поверенном – ответственном представителе доверителя в государственные реестры, предусмотренные частью четвертой Гражданского кодекса Российской Федерации	
В соответствии с частью 13 статьи 4 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. № 316-ФЗ «О патентных поверенных»2 прошу внести сведения о патентном поверенном – ответственном представителе доверителя (далее – ответственный патентный поверенный) в Государственный реестр  

(наименование государственного реестра, предусмотренного частью четвертой Гражданского кодекса Российской Федерации 3)
Сведения об ответственном патентном поверенном:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

2. Регистрационный номер патентного поверенного в Реестре патентных поверенных Российской Федерации  

3. Вид объекта интеллектуальной собственности, в отношении которого патентный поверенный является ответственным патентным поверенным:
	изобретение	

	полезная модель	

	промышленный образец	

	товарный знак или знак обслуживания	

	географическое указание или наименование места происхождения товара	
4. Номер заявки на регистрацию объекта интеллектуальной собственности

Сведения о заявителе (заявителях):
5. Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)
физического лица:  

ОГРН (ОГРНИП):			КПП:		
ИНН:			СНИЛС:		
6. Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства физического лица

7. Настоящим также уведомляю, что моим представителем является  

	,
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; для патентного поверенного также указывается регистрационный номер патентного поверенного в Реестре патентных поверенных Российской Федерации)
который уполномочен на ведение дел с Роспатентом при осуществлении юридически значимых действий по внесению сведений об ответственном патентном поверенном в государственные реестры, предусмотренные частью четвертой Гражданского кодекса Российской Федерации, или является таковым в силу закона.
8. Приложение:		Доверенность (копия), удостоверяющая полномочия представителя,
	
	на ___ л. в ___ экз.	
9. Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»4 (далее – Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный институт промышленной собственности» осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в настоящем заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте и подведомственном ему федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный институт промышленной собственности» в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»5.
Подпись  
(подпись, фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя или представителя заявителя с указанием должности лица 
(при наличии) (для юридических лиц). При подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при ее наличии)
Дата		
При оформлении настоящего заявления заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.