Приказ ФФОМС от 19.09.2022 N 120н (ред. от 08.10.2024) "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества...

I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация __________________________________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации ____________________________

Наименование медицинской организации _____________________________________

Специалист-эксперт:

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Медицинская документация N _______________________________________________

Номер случая _____________________________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования _________________________

Пол ___________ Дата рождения застрахованного лица "__" _____________ ____ г.

Наименование медицинской организации _____________________________________

Дата начала оказания медицинской помощи "__" _____________ ____ г.

Дата окончания оказания медицинской помощи "__" _____________ ____ г.

Срок проведения экспертизы с "__" _________ 202_ г. по "__" _________ 202_ г.

Форма оказания медицинской помощи <1> (отметить нужное):

экстренная Рисунок 9 неотложная Рисунок 10 плановая Рисунок 11

Условия оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное):

вне медицинской организации Рисунок 12 амбулаторно Рисунок 13 в дневном стационаре Рисунок 14 стационарно Рисунок 15

Исход случая (отметить нужное): выздоровление Рисунок 16 улучшение Рисунок 17 без перемен Рисунок 18 ухудшение Рисунок 19 смерть Рисунок 20 самовольный уход Рисунок 21 переведен Рисунок 22 (направлен) на госпитализацию (указать) ___________________________________________________

другое (указать) ____________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ <3>:

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Операция ______________________, дата "__" ________________ 202_ г.
Приложение. Экспертное заключение (протокол) (Форма) II. Заключение о наличии нарушений/дефектов раздела 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698)