I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация __________________________________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации (заполняется при проведении повторной мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи) ______________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи: _______________________________________

Специальность эксперта качества медицинской помощи: _________________________

Медицинская документация N _______________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования _________________________

Пол ___________ Дата рождения застрахованного лица "__" _____________ ____ г.

Наименование медицинской организации _____________________________________

Период оказания медицинской помощи:

с "__" ____________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г., в том числе при переводе из отделения в отделение (указать):

с "__" ____________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г. по профилю оказанной медицинской помощи: ______________________________________________________

с "__" ____________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г. по профилю оказанной медицинской помощи: ______________________________________________________

Срок проведения экспертизы с "__" _________ 202_ г. по "__" _________ 202_ г.

Форма оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное):

экстренная неотложная плановая

Условия оказания медицинской помощи <3> (отметить нужное):

вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно

Профиль оказанной медицинской помощи _____________________________________

Номер случая ______________________________________________________________

Исход случая (отметить нужное): выздоровление улучшение без перемен ухудшение смерть самовольный уход переведен (направлен) на госпитализацию (указать) ___________________________________________________

другое (указать) ____________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ <4>:

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Операция ______________________, дата "__" ________________ 202_ г.

Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ <4>:

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Заключение о наличии нарушений (дефектов) <5> с приведением краткого описания выявленных нарушений:

1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) ____________________;

2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ___________________________________________________________;

3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов

и (или) медицинских изделий _______________________________________________;

4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):

_________________________________________________________________________;

5) заключение:

о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национального медицинского исследовательского центра, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (отметить нужное): да нет ;

о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да нет (отметить нужное), с указанием наименования не отраженных в листе назначения рекомендаций: _________________;

о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить не внесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное) да нет ;

5.1) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского исследовательского центра (отметить нужное): исполнение неисполнение неполное исполнение ;

5.2) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций:

_______________________________________________________________________