I. Общая часть

Форма и вид проведения экспертизы (отметить нужное): плановая внеплановая тематическая повторная

Основание для проведения внеплановой медико-экономической экспертизы <1> __________________________________________________________________________

Специалист-эксперт:

Поручение от "__" _____________ 202_ г. N ___________

Срок проведения экспертизы с "__" _________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Наименование медицинской организации

Условия оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное):

вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно

Проверяемый период по всем счетам, включенным в экспертизу: с "__" _________ 202_ г. по "__" ____________ 202_ г.

Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги