II. Сведения об оказанной медицинской помощи

N п/п

Условия оказания медицинской помощи

Код профиля отделения (койки) <1> или специальности медицинского работника <2>

Предоставлено к оплате

Отказано в оплате

Подлежит оплате

количество

сумма, рублей

количество

сумма, рублей

количество

сумма, рублей

1

2

3

4

5

6

7

8

9