I. Общая часть

Форма и вид проведения экспертизы:

плановая 00000023.wmz внеплановая 00000024.wmz тематическая 00000025.wmz целевая 00000026.wmz повторная 00000027.wmz (отметить нужное)

Эксперт качества медицинской помощи

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <1>)

Специальность эксперта качества медицинской помощи

Поручение:

______________________________________ от "__" ___________ 202_ г.

(наименование направившей организации)

N _____

Федеральный фонд обязательного медицинского

страхования/территориальный фонд обязательного медицинского

страхования ______________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации

Наименование медицинской организации

Условия оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное): вне медицинской организации 00000028.wmz амбулаторно 00000029.wmz в дневном стационаре 00000030.wmz стационарно 00000031.wmz

Профиль оказанной медицинской помощи

Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги

Проверяемый период: с "__" _________ 202_ г. по "__" __________ 202_ г.