Приказ ФФОМС от 19.09.2022 N 120н (ред. от 08.10.2024) "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества...

I. Общая часть

Форма и вид проведения экспертизы:

плановая Рисунок 23 внеплановая Рисунок 24 тематическая Рисунок 25 целевая Рисунок 26 повторная Рисунок 27 (отметить нужное)

Эксперт качества медицинской помощи

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <1>)

Специальность эксперта качества медицинской помощи

Поручение:

______________________________________ от "__" ___________ 202_ г.

(наименование направившей организации)

N _____

Федеральный фонд обязательного медицинского

страхования/территориальный фонд обязательного медицинского

страхования ______________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации

Наименование медицинской организации

Условия оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное): вне медицинской организации Рисунок 28 амбулаторно Рисунок 29 в дневном стационаре Рисунок 30 стационарно Рисунок 31

Профиль оказанной медицинской помощи

Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги

Проверяемый период: с "__" _________ 202_ г. по "__" __________ 202_ г.

Приложение N 3. Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи (Форма) II. Результаты экспертизы качества медицинской помощи