Приказ ФФОМС от 19.09.2022 N 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения...

I. Общая часть

Эксперты качества медицинской помощи:

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <1>, специальность)

Поручение

от "__" ___________ 202_ г. N _________

(наименование направившей организации)

Обоснование поручения

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования ______________________________________

Наименование страховой медицинской организации

Номер полиса обязательного медицинского страхования

Место оказания медицинской помощи

(наименование медицинской организации, отделения, отделений при переводе застрахованного лица)

Условия оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное): вне медицинской организации 00000037.wmz амбулаторно 00000038.wmz в дневном стационаре00000039.wmz стационарно 00000040.wmz

Медицинская документация N

Период оказания медицинской помощи:

с "__" _____________ 202_ г. по "__" _____________ 202_ г., в том числе при переводе из отделения в отделение (указать):

с "__" _____________ 202_ г. по "__" _____________ 202_ г.

с "__" _____________ 202_ г. по "__" _____________ 202_ г.

Диагноз, установленный медицинской организацией

Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация: __________________________________________________________________________

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи:

_________ на сумму _________ рублей.

Приложение N 4. Заключение по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи (Форма) II. Результаты мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи