1. Сведения о результатах медико-экономического контроля

1. Сведения о результатах медико-экономического контроля:

Результаты	Условия оказания медицинской помощи	Количество случаев	На сумму, рублей
Предоставлены счета/реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам	всего, в том числе:
	стационарно
	в дневном стационаре
	амбулаторно
	вне медицинской организации
Принято к оплате за медицинскую помощь, оказанную	всего, в том числе:
	стационарно
	в дневном стационаре
	амбулаторно
	вне медицинской организации
Снято с оплаты за медицинскую помощь, оказанную	всего, в том числе:
	стационарно
	в дневном стационаре
	амбулаторно
	вне медицинской организации
В том числе снято с оплаты за предъявление к оплате за оказанную медицинскую помощь:	сверх распределенного объема
	сверх размера финансового обеспечения

2.1. Не подлежит оплате, всего _______ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей.

2.1.1. За оказание медицинской помощи в стационарных условиях _______ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации <5>	Код профиля отделения (коек) <6>	N индивидуального счета	Период (месяц)	N полиса обязательного медицинского страхования	Код территории страхования <7>	Код нарушения (дефекта) <8>	Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Код финансовых санкций <9>	Сумма финансовых санкций, рублей	Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) <10>
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

2.1.2. За оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара _________ случаев оказания медицинской помощи на сумму _____________ рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации <5>	Код профиля отделения (коек) <6>	N индивидуального счета	Период (месяц)	N полиса обязательного медицинского страхования	Код территории страхования <7>	Код нарушения (дефекта) <8>	Сумма, подлежащая неоплате (или) уменьшению оплаты,	Код финансовых санкций <9>	Сумма финансовых санкций, рублей	Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) <10>
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

2.1.3. За оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму ___________ рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации <11>	Код профиля отделения (коек) <12>	N индивидуального счета	Период (месяц)	N полиса обязательного медицинского страхования	Код территории страхования <13>	Код нарушения (дефекта) <14>	Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Код финансовых санкций <15>	Сумма финансовых санкций, рублей	Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) <16>
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

2.1.4. За оказание медицинской помощи вне медицинской организации __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации <11>	Код профиля отделения (коек) <12>	N индивидуального счета	Период (месяц)	N полиса обязательного медицинского страхования	Код территории страхования <13>	Код нарушения (дефекта) <14>	Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Код финансовых санкций <15>	Сумма финансовых санкций, рублей	Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) <16>
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

2.2. Не принято к оплате в связи с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи, всего __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей.

В том числе:

а) за оказание медицинской помощи в стационарных условиях __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей;

б) за оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей;

в) за оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях случаев __________ оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей;

г) за оказание медицинской помощи вне медицинской организации __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации <17>	Код профиля отделения (коек) <18>	N индивидуального счета	Период, в котором произошло превышение согласованных объемов (квартал)	Величина превышения согласованных объемов медицинских услуг	Сумма, не подлежащая оплате в связи с превышением согласованных объемов, рублей	Сумма, не принятая к оплате в связи с превышением согласованных объемов, рублей	в том числе до проведения повторного медико-экономического контроля	Сумма, удерживаемая в текущем месяце, рублей	Сумма, подлежащая удержанию в последующий период, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Дата предоставления счетов Федеральному фонду обязательного медицинского страхования/территориальному фонду обязательного медицинского страхования "__" _______________ 202_ г.

Дата проверки счетов (реестров) "__" ____________ 202_ г.

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования:
		"__" __________ 202_ г.
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)	(дата)

Руководитель медицинской организации:
		"__" __________ 202_ г.
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)	(дата)

--------------------------------

<1> По Общероссийскому классификатору организационно-правовых форм (далее - ОК 028-2012).

<2> По Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований (далее - ОК 033-2013).

<3> По ОК 028-2012.

<4> По ОК 033-2013.

<5> Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 25, ст. 4814 (далее - Правила).

<6> Пункт 6 Правил.

<7> Пункт 6 Правил.

<8> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).

<9> Приложение N 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 г., регистрационный N 54643), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 апреля 2020 г. N 299н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2020 г., регистрационный N 58074), от 25 сентября 2020 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2020 г., регистрационный N 60369), от 10 февраля 2021 г. N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 марта 2021 г., регистрационный N 62797), от 26 марта 2021 г. N 254н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2021 г., регистрационный N 63210), от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Приложение N 5 к Правилам ОМС N 108н).

<10> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.

<11> Пункт 6 Правил.

<12> Пункт 6 Правил.

<13> Пункт 6 Правил.

<14> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.

<15> Приложение N 5 к Правилам ОМС N 108н.

<16> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.

<17> Пункт 6 Правил.

<18> Пункт 6 Правил.

Приложение N 5. Реестр заключений по результатам медико-экономического контроля (Форма) Приложение N 6. Реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы (Форма)