Приложение № 4
к Инструкции о порядке вручения орденов, медалей, знаков отличия, нагрудных знаков к почетным званиям Российской Федерации
(в ред. распоряжения Президента РФ
от 17.12.2007 № 706-рп)
СПРАВКА
о вручении государственных наград Российской Федерации
по  
(федеральный орган государственной власти, федеральный государственный орган,
орган государственной власти субъекта Российской Федерации)
за				г.	
	(месяц)				
1. Количество награжденных, которым вручены государственные награды Российской

Федерации в отчетном месяце		.	
2. Количество награжденных, которым не были вручены государственные награды

Российской Федерации		.	
3. Приложения:	1. Протоколы вручений на		листах.	
	2. Протоколы передачи на		листах.	

(должность, фамилия, имя, отчество лица, подписавшего справку)

(подпись)
“		”				г.	

Место печати