Приложение № 2
к Методике проведения мероприятий по оценке соответствия заявителя, аккредитованного лица критериям аккредитации по месту или местам осуществления ими деятельности в области аккредитации, осуществляемых должностными лицами Федеральной службы по аккредитации, а также определения необходимости проведения таких мероприятий, утвержденной приказом Федеральной службы по аккредитации
от 28 января 2019 г. № 12
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО АККРЕДИТАЦИИ
(наименование органа исполнительной власти)
г. Москва,			«		»		20		
(место составления акта)		(дата составления акта)	

(время составления акта)
Акт
о невозможности проведения выездной оценки
№		
Комиссия

(наименование органа и подразделения)
в составе:

(должности и Ф.И.О. уполномоченных лиц)
на основании: приказа Федеральной службы по аккредитации от 

(наименование и реквизиты приказа Росаккредитации, ее территориального органа)
после направления уведомления/письма:

(реквизиты документа и способ отправки получателю)
провела выезд для осуществления оценки соответствия

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя, тип аккредитованного лица, аттестат аккредитации)
расположенного по юридическому адресу:  

и по фактическому адресу места осуществления деятельности:

По прибытии на место было установлено:
1.  
(признаки присутствия заявителя, аккредитованного лица)
2.  
(доступность помещений для прохода и проверки)
3.  
(присутствие уполномоченных лиц, их удостоверяющие и подтверждающие документы)
Комиссией уполномоченным лицам предъявлены для ознакомления:  

(служебные удостоверения, копия приказа Росаккредитации, ее территориального органа и иные основания
для проведения проверки)
Уполномоченные лица  
(Ф.И.О.)

с предъявленными документами  
(ознакомились или отказались от ознакомления)

(под роспись или проставлена отметка об отказе в ознакомлении)
Факты в настоящем акте задокументированы также с применением средств
видеозаписи и (или) фотографических средств
фиксации  
(тип съемки, наименование технического средства, номер модели, вид информационного носителя)

и прилагаются к настоящему акту  
(вид и количество фотографий и (или) носителей)

На основании изложенных фактов сделан вывод о невозможности проведения проверки указанного аккредитованного лица по данному адресу.
Подписи членов комиссии:
	(		)	
	(		)	
	(		)