Приложение
АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ
“		”		200		г.	№		
Комиссия в составе *:
Председатель: (должностное лицо)				
	(должность)		(Ф.И.О.)	

Члены комиссии:				
	(должность)		(Ф.И.О.)	
				
	(должность)		(Ф.И.О.)	
				
	(должность)		(Ф.И.О.)	
				
	(должность)		(Ф.И.О.)	
с участием  
(должности, фамилии, инициалы лиц, принимавших участие в проверке от других организаций)

в присутствии  
(руководителя организации (объекта), лиц технического надзора, индивидуального предпринимателя,

фамилии, инициалы)
на основании Федерального закона “О лицензировании отдельных видов деятельности” от 08.08.2001 
№ 128-ФЗ, постановления Правительства Российской Федерации по вопросам лицензирования ** и приказа

	Госгортехнадзора России от “		”		200		г.	
№		в период с “		”		200		г. по “		”		200		г.	
провела проверку соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении видов деятельности, отнесенных к полномочиям Госгортехнадзора России,  

(наименование лицензиата)

(место нахождения лицензиата)
осуществляющим лицензируемую деятельность:

на основании лицензии №		с “		”		200		г. по “		”		200		г.,	
выданной		Госгортехнадзора России.	
	(наименование органа Госгортехнадзора России)		

* В случае проведения проверки одним должностным лицом строки “Члены комиссии” не заполняются.
** Указывается конкретное постановление Правительства Российской Федерации по вопросам лицензирования.

При этом установлено:
№ п/п	Краткое изложение выявленных нарушений с указанием § нормативного правового акта, требования которого нарушены	Срок
устранения нарушений	
1	2	3	

			

			

			

			

			

			

			
			
Предлагаемые меры:  

С актом-предписанием ознакомился и один экземпляр для исполнения получил:
			
(подпись)		(фамилия, инициалы руководителя предприятия, индивидуального предпринимателя)	
“		”		200		г.	
			(дата)				
Особое мнение руководителя предприятия, индивидуального предпринимателя:

От ознакомления с результатами и подписи данного акта-предписания отказался:
Председатель комиссии: (должностное лицо)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
“		”		200		г.	
			(дата)				

Подписи: