Поддерживающая терапия

Тактика лечения ВМН определяется гемодинамической значимостью дефекта и известным для него прогнозом. Для детей, поддающихся терапии, желательно, по возможности, отсрочить проведение оперативного вмешательства.

- Рекомендовано назначение нитроферрицианидного производного (Нитропруссида натрия дигидрат, C02DD01) для лечения острой сердечной недостаточности на фоне недостаточности митрального клапана для снижения постнагрузки. Нитропруссида натрия дигидрат (C02DD01) вводится внутривенно инфузионно в дозе 0,3 - 4 мкг/кг/мин (при гипотонии - в сочетании с инотропной поддержкой - C01CA24/Эпинефрин**) [72 - 94].

УУР C, УДД 5.

Комментарии. При острой тяжелой МР роль медикаментозной терапии ограничена и направлена прежде всего на стабилизацию гемодинамики при подготовке к операции (лечение острой сердечной недостаточности: увеличение эффективного выброса и уменьшение легочного застоя). У нормотензивных пациентов внутривенное введение нитроферрицианидного производного (C02DD нитропруссида натрия дигидрата) уменьшает легочный застой и объем регургитации, увеличивает прямой поток и уменьшает тяжесть МН. У пациентов с гипотензией лечение более сложное: внутривенное введение нитропруссида натрия дигидрата должно сочетаться с введением адренергических и дофаминергических средств (C01CA24/Эпинефрин**). МН приводит к легочной гипертензии и перегрузке ПЖ, дисфункция ПЖ оказывает большее прогностическое влияние, чем изменения ЛЖ, однако специфические препараты, применяемые для терапии легочной гипертензии, не были оценены при [95 - 99]. Согласно Евразийским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению легочной гипертензии специфическая терапия легочной гипертензии не применяется у пациентов с заболеваниями левых отделов сердца [17].

- Рекомендовано для лечения острой сердечной недостаточности на фоне ВМН назначение #левосимендана** (C01CX08), обладающего положительным инотропным и вазодилатирующим эффектом, что приводит к увеличению силы сердечных сокращений и снижению как пред-, так и постнагрузки (при гипотонии - в сочетании с инотропной поддержкой - C01CA24/Эпинефрин**). #Левосимендан** (C01CX08) дозируется индивидуально, обычно вводится в ударной дозе 12 мкг/кг в/в медленно, в течение 20 минут, затем переходят на поддерживающую дозу - 0,1 - 0,3 мкг/кг/мин. [72 - 94]

УУР C, УДД 5.

- Рекомендовано периоперационное назначение #левосимендана** (C01CX08), пациентам с хронической тяжелой симптомной МН (при гипотонии - в сочетании с инотропной поддержкой) на этапе предоперационной подготовки [74 - 83, 85 - 87, 90 - 94, 100 - 103] для компенсации сердечной недостаточности и профилактики интраоперационного повреждения миокарда и снижения риска развития низкого сердечного выброса в послеоперационном периоде [104 - 107]. #Левосимендан** (C01CX08) вводится во время операции или сразу после окончания искусственного кровообращения в течение 24 - 72 часов в дозе 0,05 - 0,2 мкг/кг/мин без нагрузочной дозы, что снижает риск гипотонии [104 - 107]. Используется профилактическое введение с началом инфузии за 12 часов до операции и начало введения в виде нагрузочной дозы 15 мкг/кг в течение 10 минут [104 - 107].

УУР C, УДД 5.

Комментарии. При хронической первичной МН в настоящее время существует консенсус в пользу хирургического вмешательства при наличии симптомов ХСН и признаков, указывающих на "высокий риск" [95]. У пациентов, которые стабилизируются, но остаются симптоматическими, следует рассмотреть возможность раннего хирургического вмешательства для снижения риска необратимой желудочковой Дисфункции [108]. Пациенты, которые становятся бессимптомными при медикаментозной терапии, могут лечиться таким же образом, как и пациенты с хронической митральной регургитацией.

- Рекомендовано назначение ингибиторов АПФ (C09AA01/#Каптоприл**; C09AA02/#Эналаприл** всем пациентам с ХСН [72, 75, 77, 90 - 92, 94 - 99] и всем (симптомным и бессимптомным пациентам) с систолической дисфункцией левого желудочка на фоне ВМН. #Каптоприл** применяют у детей в дозе 0,3 - 2 мг/кг каждые 8 часов [73] [109]: в стартовой дозе 0,18 - 0,33 мг/кг/сут в 3 приема с переходом в терапевтическую дозу 0,5 - 2,0 мг/кг/сут в 3 приема, при необходимости - повышение до максимальной дозы 6 мг/кг/сут [110] [73] [109].

- #Эналаприл** применяют в дозе 0,08 - 0,5 мг/кг/сут в 2 приема, средняя максимальная доза - 0,38 мг/кг/сут, максимально используемая у детей - 1,2 мг/кг/сут [111] [112] [113] [73] предпочтителен у детей старшего возраста из-за большего удобства, связанного с его более длительным периодом полувыведения. Начальная доза составляет 0,01 мг/кг/сут, каждые 24 часа с последующим увеличением до терапевтической - ингибиторы АПФ следует начинать вводить осторожно, с небольшой дозы, и только после коррекции гиповолемии, поскольку у некоторых пациентов может вызывать гипотензию даже в малых дозах [15]. Ингибиторы АПФ у детей титруются до максимально переносимой дозы [84].

УУР C, УДД 5.

Комментарии. У бессимптомных пациентов с хронической МН нет общепринятой медикаментозной терапии. Роль медикаментозной терапии в снижении регургитации МК не определена. Хотя снижение постнагрузки эффективно при острой МР, при хронической МР с нормальной фракцией выброса постнагрузка не увеличивается, препараты, уменьшающие постнагрузку, могут вызвать состояние хронической низкой постнагрузки, которое пока еще очень мало изучено.

При ХСН ингибиторы АПФ у детей являются препаратами первой линии [75, 77, 90 - 92, 94]. При отсутствии симптомов ХСН назначение ингибиторов АПФ большинством исследователей не рекомендуется. В то же время, в ряде исследований у пациентов с хронической умеренной МН терапия ингибиторами АПФ снижала выраженность МН, уменьшала массу и объемы ЛЖ, однако исследования, сообщающие о гемодинамических/функциональных преимуществах и АПФ при хронической МН, ограничены небольшими размерами выборки, отменой терапии у значительного числа пациентов из-за непереносимости лекарств и отсутствием данных о влиянии на развитие клинических событий. В рандомизированном контролируемом исследовании #эналаприла** на толерантность к физической нагрузке, через 1 год положительного эффекта не обнаружено. Тем не менее, ингибиторы АПФ могут применяться для лечения ХСН [15, 75, 77, 90 - 92, 94].

Согласно методическим рекомендациям Международного общества трансплантации сердца и легких, при дисфункции левого желудочка существует рекомендация класса 1 (уровень доказательности B) по применению ингибиторов АПФ у детей с симптомами ХСН и рекомендация класса IIA (уровень доказательности B) для бессимптомных пациентов [114]. Ингибиторы АПФ снижают адренергическую активность и активацию ренин-ангиотензин-алъдостероновой системы, предотвращают патофизиологическое ремоделирование миокарда, что приводит к улучшению симптомов, уменьшению прогрессирования сердечной недостаточности и частоты госпитализации и улучшению выживаемости у взрослых с сердечной недостаточностью [72, 73, 84]. В то же время, крупных рандомизированных контролируемых исследований этих препаратов у детей с сердечной недостаточностью не проводилось [72, 73, 84].

- Рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов детям с митральной недостаточностью для предотвращения прогрессирования дисфункции миокарда и лечения хронической сердечной недостаточности: #Метопролол** (Бета-адреноблокаторы селективные, С07АВ02); #Бисопролол** (Бета-адреноблокаторы селективные, C07AB07); #Карведилол** (Альфа- и бета-адреноблокаторы, C07AG02) [75, 77, 90 - 92, 94, 95, 115 - 122]. Назначать Бета-адреноблокаторы необходимо в условиях стационара, под контролем ЧСС и артериального давления (АД), с титрованием дозы максимально переносимой. Наиболее изучено применение #Карведилол** для лечения ХСН у детей. #Карведилол** применяется у детей в рамках препарата off label, внутрь, в качестве начальной дозы описано применение у детей от 0,1 мг/кг/сут в 2 приема с последующим повышением до максимально переносимой дозы, обычно - 0,7 - 0,8 мг/кг/сут [88, 120, 123, 124], однако описано эффективное применение препарата в дозе 0,2 мг/кг/сут [124]. #Метопролол применяется у детей в дозе 0,1 - 1 мг/кг/сут [88, 120]. #Бисопролол** применяется у детей в рамках препарата off label, внутрь, в дозе 0,1 - 0,3 мг/кг/сут в 1 прием [120, 125 - 127].

УУР C, УДД 5.

Комментарии. МН приводит к повышенному (3-адренергическому состоянию, снижению синтеза белка миоцитов и деградации внеклеточного матрикса, аналогичному таковому при систолической сердечной недостаточности. В ретроспективном когортном исследовании выживаемость лучше у пациентов, получавших бета-адреноблокаторы. 2-летнее рандомизированное двойное слепое исследование метопролола**. среди 38 бессимптомных пациентов с изолированной МН средней и тяжелой степени и нормальной фракцией выброса ЛЖ выявило увеличение ФВ ЛЖ и ранней скорости диастолического наполнения, но не оказало влияния на объем ЛЖ, скорость деформации, толщину стенки или массу тела. Это исследование было слишком маленьким, чтобы осмысленно оценить клинические исходы. В отсутствие строгих данных рандомизированных контролируемых исследований невозможно сделать однозначный вывод о пользе. Следовательно, в настоящее время не доказана эффективность бета-адреноблокаторов для предотвращения прогрессирования Дисфункции миокарда или предотвращения больших сердечно-сосудистых событий при хронической первичной МН. В то же время, применение бета-адреноблокаторов у детей рекомендовано в терапии ХСН [117, 120].

- Рекомендовано лечение застойной сердечной недостаточности пациентам с хронической сердечной недостаточностью на фоне ВМН [120].

УУР C, УДД 5.

Комментарии. Лечение застойной СН включает инотропную поддержку, диуретики, снижение постнагрузки, дополнительный кислород, постельный режим, ограничение натрия и жидкости [15]. Медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности показана пациентам с хронической недостаточностью митрального клапана (стадия B - D), с пониженной ФВ и пациентам с систолической дисфункцией, имеющих симптоматику первичной хронической митральной недостаточности (стадия D) и ФВ менее 60%, для которых хирургическое лечение не рассматривается. Также лечение ХСН у пациентов с ВМН показано при подготовке к хирургическому лечению. [75, 77 - 83, 85 - 87, 90 - 92, 94, 95, 118, 119]

- Рекомендовано назначение сердечных гликозидов (C01AA05/Гликозиды наперстянки/Дигоксин**) для лечения ХСН у детей с ВМН. [75, 77, 90 - 92, 94].

УУР C, УДД 5.

Комментарии. Благоприятная роль сердечных гликозидов при МН является спорной. Сердечные гликозиды используются при лечении ХСН у детей [75, 77, 90 - 92, 94]. Дигоксин** следует начинать принимать только после проверки электролитов сыворотки крови в связи с повышенной токсичностью дигоксина** при гипокалиемии [15]. У детей до 3 лет применяется в виде внутривенной формы, после 3 лет - в виде таблеток. Доза насыщения дигоксина** составляет 50 мкг/кг, которая вводится в 4 - 6 приемов на протяжении 2 дней (3 раза в сутки) [128]. Затем переходят на поддерживающую дозу дигоксина**, составляющую 0,01 мг/кг/сут (10 мкг/кг/сут) в 2 приема. В настоящее время при лечении ХСН рекомендуется использование у старших детей невысокой дозы #дигоксииа ** - 5 - 10 мкг/кг/сут с поддержанием концентрации #дигоксина** в сыворотке крови 0,5 - 0,9 нг/мл. [73] [129], при которой не выражено его проаритмическое влияние. Необходимо учитывать, что клиренс/дигоксина** у новорожденных и младенцев зависит от возраста, в том числе - гестационного, веса, роста, креатинина сыворотки, одновременного применения других лекарств, формы принимаемого препарата и статуса заболевания [129]. При тяжелой сердечной недостаточности #дигоксин** иногда назначают одновременно с карведилолом** [130], однако данная комбинация препаратов вызывает снижение клиренса/дигоксина** с появлением клинических симптомов интоксикации [130] [131].

- Рекомендовано назначение диуретиков детям с сердечной недостаточностью на фоне ВМН. [15, 75, 77, 90 - 92, 94, 132 - 135].

УУР B, УДД 3.

Комментарии. Диуретики используются у детей для терапии сердечной недостаточности, снижают пред- и постнагрузку миокарда, а также количество внеклеточной жидкости, тем самым улучшая функциональное состояние внутренних органов. Дозы подбираются индивидуально, начиная с минимальной, постепенно увеличивая до клинически эффективной. При небольшой задержке жидкости используют тиазиды: #Гидрохлоротиазид** (C03AA03) у детей до 3 лет применяется в рамках препарата off label (твердая лекарственная форма). #Гидрохлоротиазид** (C03AA03), согласно инструкции, применяется в дозе 1 - 2 мг/кг/сут или 30 - 60 мг/м2 поверхности тела 1 раз в сутки, однако в литературе описано применение более высоких доз у детей до 6 мес. - 2 - 3,3 мг/кг/сут в 2 приема, старше 6 месяцев - 2 мг/кг/сут в 2 приема [136]. Калийсберегающий диуретик #Спиронолактон** (Калийсберегающие диуретики/Альдостерона антагонисты/C03DA01) может применяться вместе с тиазидами у детей в рамках препарата off label в дозе 1 - 3 мг/кг/сут [72] [73] [136]: у недоношенных до 32 недель гестации - 1 мг кг суш, новорожденных - 1 - 2 мг/кг/сут, у младенцев и детей - 1 - 3 мг/кг/сут. #Спиронолактон** часто используют в сочетании с "петлевыми" диуретиками (фуросемид**) в качестве калийсберегающего мочегонного средства. У детей со сниженной функцией почек или выраженной задержкой жидкости рекомендовано применение "петлевых" диуретиков: #фуросемид** (C03CA01) назначают новорожденным в дозе 1 мг/кг/прием каждые 12 - 24 часа per.os или внутривенно болюсно; младенцам и детям - 1 - 4 мг/кг/сут в 2 - 4 приема при пероральном применении и 1 - 2 мг/кг/прием каждые 6 - 12 часов при в/в [136]; при постоянной инфузии доза составляет 0,1 - 0,4 мг/кг/час [72] [73]. Согласно инструкции препарата, #фуросемид** (C03CA01) вводится в/в в дозе 1 мг/кг/сут, но не более 20 мг, таблетки назначаются с 3 лет жизни, 2 мг/кг/сут, но не более 40 мг При внутривенном введении эффект наступает через 10 - 15 минут и продолжается до 3 часов. При сопутствующей почечной недостаточности доза #фуросемида** увеличивается до 5 и более мг/кг/сут. Есть указание на безопасность и эффективность применения у детей в рамках препарата off label "петлевого" диуретика 7 [15, 75, 77, 90 - 92, 94, 132 - 135]. #Торасемид может быть эффективнее #фуросемида** при лечении СН у детей за счет более высокой диуретической активности, согласующейся с калийсберегающим и антиальдостероновыми эффектами. У детей применяют #торасемид в дозе 0,42 - 0,48 мг/кг/сут (от 0,18 до 0,8 мг/кг/сут) в один прием [137]. При переводе ребенка с #фуросемида** на #торасемид, доза корректируется следующим образом: 1 мг #фуросемида** соответствует 0,2 мг #торасемида [137].

- Рекомендована профилактика эндокардита пациентам с имплантированным протезом МК [138].

УУР C, УДД 5.

- Не рекомендовано назначение специфической терапии легочной гипертензии пациентам с митральной недостаточностью и признаками легочной гипертензии [17].

УУР C, УДД 5.

Комментарии. Легочная гипертензия при ВМН является посткапиллярной (венозной) и препараты, для лечения легочной артериальной (прекапиллярной) легочной гипертензии противопоказаны и могут ускорить развитие отека легких и декмопенсации легочной гипертензии. Согласно Евразийским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению легочной гипертензии специфическая терапия легочной гипертензии не применяется у пациентов с заболеваниями левых отделов сердца [17].