3.2. Госпитальный этап

Оптимальной по срокам является госпитализация пациента в течение первого часа после травмы с оповещением принимающего лечебного учреждения.

Лечение детей с тяжелой изолированной и сочетанной ЧМТ проводится в специализированный стационар. Специализированным стационаром является многопрофильный педиатрический стационар с круглосуточным КТ, лабораторно-диагностической, реанимационной, хирургической, травматологической и нейрохирургической службами [1, 9, 10].

Транспортировка/перевод в специализированный стационар проводится в следующих случаях [9 - 11, 14, 18]:

1. ШКГ < 14 баллов,

2. Открытая ЧМТ

3. Падение с высоты более 2 метров

4. Высокоэнергетичный механизм получения травмы

5. Длительная эвакуация пострадавшего (более 20 минут) из завалов, машин и т.д.

6. Возраст менее 5 лет

- Рекомендуется осмотр врача-нейрохирурга (либо специалиста, оказывающего неотложную помощь) детям, получившим травму головы, либо имеющим подозрение на травму мозга. Рекомендуется консультация в условиях специализированного стационара для исключения внутричерепных гематом и других повреждений, представляющих угрозу для жизни [1, 9, 10

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется детям с тяжелой черепно-мозговой травмой лечиться в педиатрических специализированных многопрофильных стационарах, либо при отсутствии таковых во взрослом многопрофильном стационаре, в котором имеется необходимое оборудование и медицинский персонал, подготовленный для оказания неотложной специализированной помощи детям (педиатрическая служба). [10 - 11, 18]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется госпитализация пострадавших детей, имеющих нарушения витальных функций, нестабильность гемодинамики, судороги, повреждения грудной клетки, открытые переломы конечностей, нестабильные переломы таза, с уровнем бодрствования ШКГ < 13 через противошоковую палату для продолжения/начала реанимационных мероприятий и одновременной максимально скорой диагностики повреждений. [9 - 11, 15, 17, 19]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Основная цель госпитализации - максимально быстрая диагностика повреждений и устранение основного патофизиологического механизма, представляющего угрозу для жизни.

Проводят оценку общей тяжести состояния пациента и тяжести повреждения мозга с привлечением всех необходимых специалистов (врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-травматолог, врач-хирург и др.), объединенных единой лечебно-диагностической программой, предполагающей преемственность и последовательность лечебного процесса.

Проводится мониторинг неврологического статуса с целью контроля состояния стволовых функций - повторно оценивается уровень бодрствования (шкала комы Глазго), оценивается состояние зрачков (патология: асимметрия зрачков в один и более мм (анизокория), фиксированное двустороннее расширение зрачков (мидриаз), отсутствие реакции на яркий свет).

Мониторинг жизненно важных функций

Рекомендуется мониторинг жизненно важных функций пациентам с тяжелой ЧМТ (ШКГ меньше 9 баллов). Цель мониторинга: контроль за состоянием жизненно важных функций, поддержание физиологического коридора, профилактика развития вторичных повреждений мозга [3, 5, 9 - 11, 17 - 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется нейромониторинг, включающий в себя клинический мониторинг (динамический контроль уровня бодрствования по ШКГ и контроль за состоянием зрачковых реакций), контроль гемодинамики (предпочтение отдается инвазивному измерению артериального давления), дыхания, внутричерепного давления, церебрального перфузионного давления, лабораторный и КТ-мониторинг. [113]

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендован мониторинг ВЧД детям с тяжелой ЧМТ (ШКГ 3 - 8 баллов) [11, 17 - 19, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется данный диагностический комплекс расширить за счет ультразвукового исследования сосудов мозга, мониторинга центрального венозного давления, определения кислотно-основного состояния артериальной и венозной крови, проведения тканевого микродиализа [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Мониторинг дыхания

- Интубация трахеи с возможной последующей ИВЛ рекомендуется пострадавшим с нарушением сознания до уровня комы I (менее 8 баллов по ШКГ) [3, 7, 9, 11, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- При проведении ИВЛ рекомендуется избегать гипервентиляции и связанной с ней гипокапнии (PaCO2 < 30 мм рт. ст.) [3, 7, 9, 11, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- При использовании мониторинга оксигенации мозговой ткани (PbrO2) рекомендуется поддерживать уровень выше 10 мм рт. столба [3, 7, 9, 11, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

У детей с ЧМТ <= 8 (по ШКГ) необходимо контролировать состояние воздухоносных путей, для предотвращения гипоксемии, гиперкапнии и аспирации. Оксигенация и вентиляция должны оцениваться постоянно с помощью пульсоксиметрии и мониторинга CO2 (капнография с определением конечно-выдыхаемой концентрации CO2), и/или путем динамического исследования газов крови и исследования кислотно-основного состояния крови [14, 15, 17 - 19].

При утрате сознания до уровня комы (менее 8 баллов по ШКГ) больного необходимо интубировать и при неэффективном самостоятельном дыхании через эндотрахеальную трубку проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Для предупреждения эпизодов десинхронизации пациента с респиратором при проведении ИВЛ, вызывающих резкое повышение ВЧД, необходим подбор режимов вентиляции или введение миорелаксантов недеполяризующего типа действия и седативных средств. Необходимо поддерживать конечно-выдыхаемую концентрацию CO2 или PaCO2 в пределах 36 - 40 мм рт. ст. Для предотвращения церебральной гипоксии все манипуляции, связанные с разгерметизацией контура аппарата ИВЛ, должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100% кислородом.

Кратковременная гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения неврологического статуса (угроза развития дислокационного синдрома) и нарастания внутричерепной гипертензии при отсутствии эффекта от применения седации, миорелаксации, выведения ликвора из желудочков мозга и применение осмотических диуретиков.

Мониторинг гемодинамики

- Не рекомендуется допускать эпизодов падения артериального давления [3, 7, 9, 11, 17, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Артериальная гипотензия корригируется путем восстановления объема циркулирующей жидкости. У детей гипотензия определятся как систолическое кровяное давление ниже пятой процентили (5 percentile) возрастной нормы или при клинических признаках шока. Нижняя граница систолического кровяного давления (пятый процентиль) возрастной нормы может быть рассчитана по формуле: 70 мм рт. ст. + (2 x возраст в годах) При необходимости используют вазопрессорную и инотропную поддержку.

- Рекомендуется у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой поддерживать церебральное перфузионное давление (ЦПД) > 40 мм рт. ст. (ТЧМТ) [9, 15 - 18, 24]. Предлагается целевое значение ЦПД между 40 и 50 мм рт. столба. Пороговые значения могут зависеть от возрастного диапазона (младенцы-подростки)

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) - это разница между средним артериальным давлением и ВЧД - градиент давления, определяющий мозговой кровоток.

Церебральное перфузионное давление в пределах 40 - 65 мм рт. ст. (в зависимости от возраста) является оптимальным [11, 17, 19].

- Систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне выше 90 мм рт. ст. на протяжении всего курса интенсивной терапии. Лечение гиповолемии и артериальной гипотензии рекомендуется начинать с инфузии растворов, влияющих на водно-электролитный баланс. Необходимо контролировать осмолярность и концентрацию натрия в плазме крови. Низкие значения осмолярности (< 280 мосм/л) и натрия (< 135 ммоль/л) корригируют в сторону повышения. Ирригационные растворы (например, 5% раствор декстрозы**) в терапии острой ЧМТ не используют. При недостаточной эффективности инфузионной терапии для повышения ЦПД следует применять адренергические и дофаминергические средства [11, 18]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Мониторинг ВЧД

- Рекомендуется всем пострадавшим детям тяжелой ЧМТ (ШКГ <= 8) поддержание ВЧД < 20 мм рт. ст. [65]

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2)

- Мониторинг ВЧД рекомендован детям с ТЧМТ (ШКГ <= 8). Использование мониторинга внутричерепного давления может рассматриваться в том числе и у детей первого года жизни (грудничков) ТЧМТ [3, 7, 9, 11, 18, 20, 86, 87]

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

У детей с тяжелой ЧМТ (ШКГ <= 8) отмечается высокий риск внутричерепной гипертензии. Внутричерепная гипертензия может сопровождать диффузное повреждение мозга и посттравматический синус-тромбоз. При более высоких значениях ШКГ мониторинг ВЧД может быть рекомендован пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями, нуждающихся в длительной ИВЛ, седации и релаксации, т.е. находящихся в условиях, ограничивающих возможность проведения клинического мониторинга.

Внутричерепная гипертензия является ключевой патофизиологической переменной в развитии вторичных повреждений (1 - 3). Начиная с конца 1970-х годов прорыв в лечении тяжелой ЧМТ был связан с внедрением рекомендаций, ориентированных на контроль внутричерепного давления (4). Метаанализ 15 исследований с включением 857 детей с ТЧМТ показал зависимость неблагоприятного исхода от повышения ВЧД (> 20 мм рт. ст.) [15]. Целесообразность использования мониторинга ВЧД подтверждается данными о высокой частоте развития ВЧД у детей с ТЧМТ, корреляцией неблагоприятных исходов с высокими значениями внутричерепного давления, улучшением результатов лечения у больных с контролируемыми значениями ВЧД. Несмотря на то, что эти исследования соответствуют доказательствам только III класса, их результаты демонстрируют связь между контролем внутричерепной гипертензии и неврологическим исходом. В ряде исследований показана зависимость неблагоприятного исхода после тяжелой ЧМТ от внутричерепной гипертензии и/или системной гипотензии [17 - 19, 23].

Мониторинг ВЧД позволяет на основании объективных показателей определить оптимальный объем лечения, способствуя адекватному выбору таких методов как гиперосмолярная терапия, седация, миорелаксация, применение барбитуратов и их производных, декомпрессивная краниотомия.

Лечение внутричерепной гипертензии

- Рекомендуется проводить коррекцию ВЧД при превышении порога 20 мм рт. ст. [3, 7, 9, 11, 18 - 20, 65]

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Лечение тяжелой ЧМТ у детей, так же, как и у взрослых, в большой степени сфокусировано на контроле ВЧД и сохранении ЦПД. Допустимо кратковременное повышение ВЧД с возвратом к нормальным значениям в течение < 5 минут, однако продолжительное повышение ВЧД >= 20 мм рт. ст. в течение >= 5 минут требует лечения (1). У взрослых пациентов лечение ВЧД начинают с пороговой величины в 20 мм рт. ст. Оптимальные пороговые и целевые значения ВЧД при ЧМТ у детей все еще уточняются и зависят от возраста [17 - 19]. Публикации по этому вопросу практически отсутствуют; только в одном исследовании пороговые значения ВЧД начала терапии варьировали в зависимости от возраста и составляли 15, 18 и 20 мм рт. ст. у детей 0 - 24 месяцев, 25 - 96 месяцев и 97 - 156 месяцев, соответственно [23].

Выделяют базовую (профилактическую) и экстренную терапию внутричерепной гипертензии [10].

Базовая (профилактическая) терапия направлена на профилактику и устранение факторов, которые могут ухудшить или ускорить развитие внутричерепной гипертензии. К специфическим факторам, которые могут привести к повышению внутричерепного давления, относят нарушение венозного оттока из полости черепа (неправильное положение головы больного, психомоторное возбуждение), расстройства дыхания (обструкция дыхательных путей, гипоксия, гиперкапния), гипертермию, артериальную гипо- и гипертензию, судорожный синдром.

Экстренная терапия

- Рекомендуется при повышении внутричерепного давления более 20 мм рт. ст. устранить все факторы, которые могут ухудшить или ускорить дальнейшее повышение внутричерепного давления. [11, 18]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется придать головному концу кровати возвышенное положение с углом от 30° до 40°, постепенно увеличивая угол возвышения. Голова должна быть в положении, исключающим компрессию шейных вен [11, 18, 90]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендованы всем детям с тяжелой ЧМТ (ШКГ <= 8) следующие мероприятия [66]:

- контроль гемодинамики и дыхания, исключить обструкцию дыхательных путей;

- купировать гипертермию (стремиться поддерживать нормотермию);

- купировать судороги (если имеются);

- контроль внутрибрюшного (внутрибрюшное кровотечение, кишечная непроходимость и т.д.) и внутригрудного давления (пневмо-, гемоторакс);

- обеспечить глубокую седацию и релаксацию.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- При стойком повышении внутричерепного давления более 20 мм рт. ст. рекомендовано повторное КТ исследование головного мозга для исключения внутричерепных повреждений, требующих экстренного хирургического вмешательства (эпи-, субдуральные, внутримозговые гематомы, окклюзионная гидроцефалия, развитие дислокационного синдрома). [17 - 19, 23, 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Базовая терапия внутричерепной гипертензии

Вентрикулярный дренаж

- Рекомендуется использовать наружный вентрикулярный дренаж, совмещенный с датчиком внутричерепного давления. Такая опция дает возможность измерять ВЧД и при необходимости дренировать ликвор. Дренирование ликвора может осуществляться только под контролем измерения внутричерепного давления [9, 15 - 17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Вентрикулярный дренаж устанавливается больным с ТЧМТ с уровнем сознания по ШКГ < 8 баллов при возможности выполнения манипуляции (после нейровизуализации). После открытия вентрикулярного дренажа, выпустить не более 2 мл ликвора. Контроль ВЧД проводить в условиях закрытого дренажа через 15 - 20 сек. При отсутствии эффекта произвести повторное выведение. Скорость выведения не более 20 мл в час.

Гиперосмолярные растворы

(Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) (код АТХ B05BB)

- Рекомендуется не допускать стойкого (> 72 часов) повышения уровня натрия выше 170 мг-экв/мл [11, 18]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при повышенном ВЧД у детей использовать #маннитол** (код АТХ B05BC01), хотя доказательная база не представлена. [149]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

#Маннитол** применяют болюсно в дозе 0,25 - 1,0 г/кг массы тела. Суточная доза вводимого #маннитола** не должна превышать 140 - 180 г. [11, 18, 149]

Маннитол** широко используется при повышенном ВЧД у детей с ЧМТ и, несмотря на отсутствие доказательной базы, зарекомендовал себя как эффективный и безопасный препарат в лечении внутричерепной гипертензии. Целесообразно применять #маннитол** до начала проведения мониторинга ВЧД, если имеются признаки транстенториального вклинения или ухудшения неврологического статуса, не связанные с воздействием экстракраниальных факторов. [17, 18]

- Осложнением терапии гиперосмолярными растворами является острая почечная недостаточность (ОПН). Введение маннитола** (B05BC растворы с осмодиуретическим действием) не рекомендовано при гипернатриемии (Na > 160 ммоль/л) и гиперосмолярности (Осм > 320 мосмоль/л) [11, 17, 18, 149]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Применение барбитуратов

- Рекомендуется лечебный наркоз высокими дозами барбитуратов у пострадавших (детей) с тяжелой ЧМТ при стабильной гемодинамике и наличии рефрактерной внутричерепной гипертензии, устойчивой к применению других методов консервативного лечения [16, 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

При проведении лечебного барбитурового наркоза целесообразно контролировать артериовенозную разницу по кислороду, поскольку существует опасность развития олигемической церебральной гипоксии [6].

Уточнить форму и дозу по инструкции Тиопентал натрия** (N01AF барбитураты): нагрузочная доза 8 мг/кг; поддерживающая доза: 3 - 5 мг/кг/час [88, 122]

Первоначально вводят препарат в дозе 8 мг/кг в час, с последующей инфузией 3 доз по 5 мкг/кг в час и поддержанием достигнутой концентрации барбитуратов в плазме крови введением их при помощи автоматического перфузора в дозе 1 мг/кг в час. Продолжительность инфузии не менее 48 часов.

Использование барбитуратов при высоких значениях ВЧД у детей с тяжелой ЧМТ практикуется с 1970-х годов. Одной из первых была публикация Marshall et al. которые сообщили, что использование барбитуратов у пациентов с рефрактерной внутричерепной гипертензией улучшает исходы ТЧМТ.

Клинические исследования по применению барбитуратов у детей ограничены описанием двух случаев, что не позволяет сделать четкие выводы. На основании этих данных можно сделать только предположение, что барбитураты эффективны в лечении стойкой ВЧГ у детей, однако влияние барбитуратов на выживаемость или улучшение неврологического исхода не установлено. Применение больших доз барбитуратов приводит к снижению артериального давления, как у детей, так и у взрослых, что требует соответствующего мониторинга гемодинамики [3, 11, 17 - 20].

- Не рекомендовано использовать глюкокортикоиды (H02AB) для улучшения результатов выхода или снижения ВЧД у детей с ТЧМТ [18]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Гипервентиляция

- Рекомендуется рассматривать гипервентиляцию следует как временную вынужденную меру для снижения повышенного внутричерепного давления, например, при транспортировке больного в операционную, при неэффективности всех консервативных мер и угрозе развития/нарастания дислокационного синдрома. [18, 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

При использовании гипервентиляции желательно контролировать достаточность снабжения мозга кислородом, определяя SvjO2 и/или PbrO2. Нормальными считают показатели SvjO2, находящиеся в пределах 55 - 75%, при условии достаточной оксигенации артериальной крови. Норма PbrO2 составляет 25 - 35 мм рт. ст. при напряжении кислорода в артериальной крови 80 - 100 мм рт. ст. [11].

- Не рекомендуется гипервентиляция до PaCO2 < 30 мм рт. ст. с целью профилактики развития внутричерепной гипертензии (особенно в первые 48 часов). [17 - 19]. Гипервентиляция противопоказана при pCO2 < 28 мм рт. ст.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Снижение внутричерепного давления при гипервентиляции обусловлено развитием вазоконстрикции (вызванного гипокапнией) и снижением объема мозгового кровотока (МК). В недавних исследованиях с участием взрослых и детей показано, что гипервентиляция снижает оксигенацию мозга и приводит к развитию ишемии (3, 7). В исследовании Stringer et al. (10) авторы показали, что гипервентиляция вызывала одновременно снижение МК как в поврежденных, так и предположительно интактных участках мозга. Авторы показали взаимосвязь между уровнем гипокапнии и частотой церебральной ишемии. Частота региональной ишемии составила 28,9% во время нормокапнии и возрастала до 59,4% и 73,1% при PaCO2 25 - 35 мм рт. ст. и < 25 мм рт. ст., соответственно. Экспериментальные исследования показали, что профилактическая гипокапния помимо снижения МК изменяет буферную способность спинномозговой жидкости, и значение этого эффекта может быть важнее, чем влияние на МК (5).

Несмотря на отсутствие опубликованных данных о пользе применения гипервентиляции у детей с тяжелой ЧМТ, ее продолжают широко использовать. Не проведено ни одного рандомизированного контролируемого исследования влияния гипервентиляции на различные аспекты тяжелой ЧМТ у детей, такие как рефрактерная внутричерепная гипертензия или развитие дислокационного синдрома.

Гипотермия

- Рекомендовано проведение умеренной гипотермии (32 - 33 °C) сразу после тяжелой ЧМТ в течение 48 часов. [4, 12, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано при использовании гипотермии повторное согревание проводить со скоростью 0,5 - 1,0 градус Цельсия каждые 12 - 24 часа [18]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Охлаждать больного до необходимой температуры необходимо очень быстро (в течение 30 - 60 мин), а согревать очень медленно (0,2 - 0,3 °C в час). Охлаждение больного может сопровождаться серьезными осложнениями: гипокоагуляцией, повышением диуреза, электролитными расстройствами, нарушением увлажнения дыхательной смеси, инфекционными осложнениями (из рекомендаций для взрослых).

Согласно фундаментальным экспериментальным исследованиям на животных, гипертермия усугубляет первичное повреждение мозга, провоцируя и поддерживая каскад патофизиологических реакций. Терапевтический эффект гипотермии достигается за счет снижения метаболических потребностей мозга, выраженности воспалительных реакций, перекисного окисления липидов и эксайтотоксичности.

Существуют значительные сомнения относительно профилактического использования гипотермии у детей с ЧМТ. В ряде исследований, включая два исследования II класса доказательности, показано, что легкая или умеренная гипотермия в сравнении с нормотермией способствует уменьшению внутричерепной гипертензии. Однако эффективность такой терапии по сравнению с другими методами лечения, включая препараты первой линии или целенаправленную терапию стойкой внутричерепной гипертензии, остается неясной. Кроме того, противоречивые результаты получены относительно влияния гипотермии на смертность и/или исходы.

В современных рекомендациях для взрослых (20) отмечается, что хотя гипотермия часто применяется в ОРИТ при подъеме ВЧД во многих центрах, в научной литературе не содержится однозначных данных о положительном влиянии гипотермии на смертность и заболеваемость. Метаанализ данных о применении гипотермии у взрослых пациентов с ТЧМТ [20] показал, что суммарный риск снижения смертности существенно не отличался в группах с гипо- и нормотермией, но гипотермия сопровождалась 46% увеличением шансов хорошего исхода (относительный риск 1,46; 95% ДИ 1,12 - 1,92)

Декомпрессивная трепанация черепа

- Декомпрессивная трепанация черепа с пластикой твердой мозговой оболочки может быть рекомендована при угрозе/нарастании дислокационного синдрома или при развитии рефрактерной внутричерепной гипертензии у детей с ТЧМТ [3, 4, 10, 11, 17 - 21, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

ДКТЧ может применяться как сопутствующая процедура при удалении повреждений, вызывающих масс-эффект (внутричерепные гематомы, очаги ушиба), при угрозе нарастания отека мозга (вторичная ДК).

Декомпрессивную краниэктомию применяют в последнюю очередь при неэффективности мероприятий консервативной терапии. Основная цель ДКТЧ - увеличение внутричерепного объема, благодаря чему происходит снижение внутричерепного давления и улучшение функционального состояния мозга. Время проведения декомпрессии определяется результатами клинического обследования, динамикой неврологических нарушений, уровнем повышения ВЧД, или устойчивостью этого повышения к различным вариантам консервативного лечения. Первичная ДК как хирургический метод контроля внутричерепного давления остается предметом дискуссий. Применению ДКТЧ для контроля ВЧД у взрослых посвящены два рандомизированных исследования: исследование DECRA (1), результаты которого показали снижение ВЧД после ДКТЧ без улучшения исходов (2), и исследование RescueICP (3). В детской популяции такие исследования не проводились, доказательная база отсутствует.

Существует несколько видов декомпрессивной краниэктомии. Она может состоять из одно- и двусторонней подвисочной декомпрессии, гемисферных краниэктомий, круговой краниэктомии или бифронтальной краниэктомии. Выбор метода зависит от данных КТ-исследования.

Противопоказания к проведению декомпрессивной краниотомии:

Атоническая кома (3 балла ШКГ + двусторонний мидриаз + атония мышц и арефлексия) без последующего улучшения на фоне реанимационных мероприятий и связанная:

- с первичным ушибом ствола мозга по данным КТ (МРТ) с клиникой необратимого стойкого его повреждения (ШКГ 3 балла с момента травмы);

- с вторичным ишемическим повреждением ствола мозга на фоне дислокационного синдрома с клиникой стойкого необратимого поражения 3 балла ШКГ + двусторонний мидриаз + атония мышц и арефлексия);

- с реверберирующим кровотоком (или отсутствие кровотока) по магистральным церебральным артериям основания мозга с двух сторон при ТКДГ в сочетании с клиникой атонической комы;

- с отсутствием кровотока в четырех бассейнах магистральных артерий головного мозга по данным МРТ ангиографии в сочетании с клиникой атонической комы;

- с отсутствием акустических вызванных потенциалов ответа с двух сторон в сочетании с реверберирующим (или отсутствующим) церебральным кровотоком

Профилактика и лечение легочных осложнений

- Рекомендуется детям с тяжелой ЧМТ:

1. Для профилактики гастро-эзофагального рефлюкса пострадавшим необходимо придавать положение на боку с возвышенным головным концом кровати [90, 91, 131, 132] и осуществлять энтеральное питание через назоеюнальный зонд. [92, 93, 133, 134]

2. Необходимо проведение ранней интубации трахеи и поддержание необходимого давления в манжете эндотрахеальной трубки (20 - 25 см вод. ст.). Для предотвращения аспирации используют метод постоянной надманжеточной аспирации. [94, 95, 135, 136]

3. При продолжительности ИВЛ более 5 суток необходимо выполнение трахеостомии [96, 137]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

Показания для наложения трахеостомии:

a) Травмы лицевого скелета

b) Синуситы

c) Длительность стояния трубки более месяца

d) Бульбарные расстройства

- Рекомендуется на поздних сроках лечения тяжелых поражений головного мозга при наличии у больного признаков дисфагии чрезкожная эндоскопическая гастростомия. [3, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется предотвращать кросс-контаминацию и колонизацию через руки персонала [7, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Необходимо осуществлять тщательную обработку аппаратуры для ИВЛ, фибробронхоскопов и проводить регулярный мониторинг бактериологической загрязненности аппаратов ИВЛ после стерилизации.

Поддерживать порядок индивидуального применения аппаратов для аспирации и исключать повторное употребление санационных катетеров. По возможности следует применять специальные закрытые системы для санации трахеобронхиального дерева и комбинированные дыхательные фильтры. Санацию трахеобронхиального дерева необходимо осуществлять в стерильных перчатках. После любых манипуляций с больным следует обрабатывать руки и перчатки специальными спиртовыми дезинфицирующими растворами. Для вытирания рук после мытья проточной водой следует использовать одноразовые бумажные полотенца или салфетки.

- При назначении антибактериальной терапии рекомендуется учитывать фармакокинетические свойства антибиотиков, подбирать дозы препаратов с учетом их минимально подавляющих концентраций и проводить плановую ротацию препаратов. [124]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Профилактика и лечение внутричерепных гнойных осложнений

- Рекомендуется ранняя санация придаточных пазух носа при наличии в них гнойного содержимого. Больным с ЧМТ при проведении в послеоперационном периоде КТ головы необходимо также исследовать придаточные пазухи носа. При подозрении на наличие синусита, пациент должен быть осмотрен врачом-отоларингологом [11]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется соблюдение правил асептики при нейрохирургических манипуляциях в отделениях реанимации (перевязки и поясничные пункции). Рекомендуется соблюдение правил асептики персоналом нейрореанимационного отделения [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

При развитии внутричерепных гнойных осложнений может быть использовано интратекальное введение через поясничную пункцию, через поясничный дренаж, либо через вентрикулярный катетер. Поясничный дренаж необходимо устанавливать при цитозе более 400 - 500 клеток в мм3. Во избежание дислокации головного мозга поясничную пункцию и установку поясничного дренажа не проводят при наличии признаков аксиальной или выраженной поперечной дислокации по данным компьютерной томографии головного мозга. При наличии клинических и КТ признаков вентрикулита устанавливают катетеры в передние рога обоих боковых желудочков. Антибиотикотерапию назначают согласно посеву цереброспинальной жидкости. Антибактериальные препараты по дренажу вводят 2 - 6 раз в сутки. Введение антибиотиков осуществляет врач-нейрохирург. Интратекальное введение антибактериальных препаратов системного действия осуществляют в разведении физиологическим раствором хлорида натрия** (код АТХ B05XA). Предпочтительно применение #Ванкомицина** 5 мг интратекально (код АТХ J01XA01) Антибиотики глипопептидной структуры) [125, 151, 154]. В остальное время дренаж устанавливают на пассивный отток. При проведении вентрикулярного или поясничного дренирования следует избегать гипердренирования цереброспинальной жидкости при помощи установки "колена" дренирующей системы на уровне отверстия Монро или использования специальных закрытых систем, позволяющих одновременно измерять ликворное давление и осуществлять фиксированный сброс цереброспинальной жидкости. Парентеральную антибиотикотерапию прекращают через 3 - 4 дня после полного регресса симптомов менингита или вентрикулита (рекомендации).

Питание пострадавших с тяжелой ЧМТ

Острый и ранний период ТЧМТ характеризуется развитием гипреметаболизма, гиперкатаболизма, что является причиной формирования недостаточности питания и потери значительной части мышечной массы у данной категории пациентов. Установлена прямая корреляционная зависимость между недостаточностью питания тяжелобольных и их летальностью - чем выше энергетический дефицит, тем чаще у них наблюдается тяжелая полиорганная недостаточность и летальный исход. Еще в 1936 году H.O. Studley отмечал, что при потерях больными более 20% массы тела послеоперационная летальность достигала 33%, тогда как при адекватном питании она составляла не более 3,5%.

За последние десятилетия понимание роли молекулярных и биологических эффектов питательных веществ в поддержании гомеостаза у критически больных значительно продвинулось вперед. Основными задачами нутритивной поддержки в комплексной терапии ТЧМТ являются: сохранение мышечной массы тела, поддержание адекватного иммунного ответа и предотвращение метаболических осложнений [3, 7, 11, 13].

- Рекомендуется раннее начало энтерального питанием рассматривается как терапевтическая стратегия, которая позволяет сократить продолжительность пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, уменьшить количество осложнений и благоприятно повлиять на исход выздоровления [97, 137]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 4)

Начало энтерального кормления

- Рекомендована Нутритивная терапия (зондовое питание) в виде энтерального питания (ЭП) должна быть начата пациенту, который не может принимать пищу обычным путем. [18]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- ЭП рекомендуется начинать в течение первых 24 - 48 часов после поступления в ОРИТ при отсутствии противопоказаний [98, 125]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

ЭП способствует сохранению барьерной и иммунологической функции кишечника, за счет нормализации микробиома, синтеза секреторных IgA (GALT). Важно достигнуть 80% объема от расчетных потребностей в белке и калориях к 5 - 7 суткам после начала ЭП

- Для оценки нутритивного статуса пациента в рутинной практике необходимо проводить антропометрическую оценку, включающую измерение роста, веса и индекса массы тела (ИМТ), а также динамику этих показателей [99, 126].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Традиционные лабораторные инструменты оценки питания (показатели общего белка, сывороточного альбумина, преальбумина, ретинол-связывающий белок и антропометрия) не доказали свою достоверность как маркеры состояния мышечной массы.

Выбор способа кормления

- ЭП рекомендуется предпочтительным способом кормления пациентов в критическом состоянии, при отсутствии противопоказаний [97, 127].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется пациентам, получающим ЭП, оценить на предмет риска развития аспирации [100, 128].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуются при выявлении признаков дисфагии альтернативные пути алиментации: назогастральный или назоеюнальный, при прогнозе длительного зондового кормления показана установка гастростомы [101, 129]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 4)

- Если при поступлении имеются признаки белково-энергетической недостаточности, а ЭП невозможно, рекомендуется начать ПП как можно скорее после поступления и проведения адекватных реанимационных мероприятий [102, 138]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Дозирование энтерального питания

- Рекомендуется проводить расчет объема ЭП, определяемый потребностями в энергии, на основе применения непрямой калориметрии [103, 139]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

При отсутствии непрямой калориметрии возможно использование расчетных уравнений. Прогностические уравнения следует использовать с осторожностью, поскольку они обеспечивают менее точную оценку потребности в энергии, чем непрямая калориметрия. У пациентов с ожирением расчет энергопотребностей, при использовании расчетных уравнений, проводится на долженствующий вес, недостаточности питания - на фактический

- Рекомендуется проводить мониторинг энергопотребностей регулярно не реже 1 раза в 7 дней. Если не удается восполнить 100% объем целевых потребностей к 7 - 10 дню только энтеральным путем, возможна коррекция нутритивных потребностей с использованием ПП [18, 129]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проводить постоянную оценку белковых потерь. [127, 134]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Использование дополнительных модульных протеиновых добавок или смесей для энтерального питания с повышенным содержанием белка помогает сократить потери азота, что способствует снижению потери мышечной массы

Позиционирование пациента во время кормления.

- Рекомендуется для снижения риска аспирационных осложнений у пациентов с ТЧМТ, при отсутствии противопоказаний, приподнимать на 45-градусное изголовье кровати. [91, 97]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 4)

Повышение толерантности к энтеральному питанию

- Рекомендуется использование протоколов энтерального питания, что улучшает контроль за ведением пациентов с ТЧМТ [97, 98, 100]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

Регулярный контроль переносимости ЭП позволяет выявлять ранние признаки непереносимости, своевременно корректировать возникающие расстройства путем смены смеси для энтерального питания, режима, скорости введения смеси и/или объема кормления.

Для точной оценки энергопотребности больных необходимо использовать метод непрямой калориметрии. При отсутствии метаболографа энергетические потребности пациентов рассчитывают по формулам.

Питание можно осуществлять как энтерально, так и парентерально. Преимуществами энтерального питания перед парентеральным являются меньший риск развития гипергликемии и инфекционных осложнений. Для проведения энтерального питания устанавливают зонд назогастральный/орогастральный. При неэффективности гастрального варианта питания более 2 суток проводят установку зонда кишечного. В таком случае для питания больных следует использовать специальные полуэлементные смеси. При необходимости длительного энтерального зондового питания более 4 недель возможно наложение гастростомы (рекомендации). По возможности преимущество следует отдавать энтеральному питанию. У детей следует обеспечить от 130 до 160% метаболических расходов [15].

Применение парентерального питания у детей с ЧМТ имеет большое значение. Так же как и у взрослых, детям с ТЧМТ необходимо обеспечить энергетические потребности для эффективного восстановления повреждений, функционирования организма и предотвращения других патологических состояний, инициируемых травмой. У детей энергетические потребности, необходимые для нормального роста и развития, выше, чем у взрослых. Решение о применении парентерального питания, включая срок, количество, способ и состав такой поддержки, может существенно повлиять на краткосрочные и отдаленные исходы.

Результаты рандомизированного контролируемого исследования II класса показали отсутствие различий в исходах у детей при стандартном питании и питании, включающем в себя иммуномодуляторы.

Посттравматические судороги

- Рекомендуется назначение противоэпилептических препаратов в начальных терапевтических дозах при наличии риск-факторов развития посттравматических судорог, а также наличия неспровоцированных пароксизмов и эпилептической активности на ЭЭГ [11, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при выборе противоэпилептических препаратов для проведения профилактической противосудорожной терапии отдавать предпочтение лекарственным средствам с нейропротективным эффектом (код ATX N 03A (производные гидантоина (код ATX N 03AB), барбитураты (код ATX N 03AA), производные жирных кислот.) [104]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Фенитоин** (код ATX N 03AB02) может быть рекомендован детям с трех лет с учетом лекарственной формы для профилактики ранних посттравматических судорог (ПТС) [17 - 19]. Учитывая высокую вероятность нарушения метаболизма у пациентов с ТЧМТ, рекомендуется мониторировать уровень препарата. [147]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

К посттравматическим судорогам относят судорожные припадки, развивающиеся в течение 7 дней после травмы, или позднее, спустя 8 дней после выхода из комы (1). Риск-факторы развития посттравматических судорог включают в себя тяжесть повреждения, локализацию и характер повреждения, наличие костных отломков или инородных тел в веществе мозга, вдавленный перелом черепа, фокальный неврологический дефицит, утрату сознания, снижение уровня бодрствования по шкале комы Глазго < 10, длительность посттравматической амнезии, наличие субдуральной или эпидуральной гематомы, проникающее ранение, хронический алкоголизм и возраст. Частота случаев ПТС у детей с ЧМТ составляет примерно 10%. У младенцев и детей младшего возраста порог судорожной готовности ниже.

В качестве механизмов развития посттравматической эпилепсии рассматриваются патофизиологические изменения в гиппокампе, включая аксональный спрутинг, нарушение калиевой деполяризации плазматической мембраны глиальных клеток, нарушение функции коллатералей Шаффера, апаптознейронов прилежащих к очагу и активацию пути передачи сигнала в гиппокампе TrkB-ERK1/2 - CREB/ELK-1. В последних исследованиях высказано предположение о роли альбумин-индуцированных изменений электрофизиологических свойств астроцитов, опосредованных рецептором трансформирующего фактора и приводящих к аккумуляции внеклеточного калия (27, 28).

Для диагностики посттравматической эпилепсии наиболее значимыми являются компьютерная томография, электроэнцефалография и магнитно-резонансная томография. Указанные методы нейровизуализации в остром периоде черепно-мозговой травмы позволяют выявить очаги повреждения, соответствующие факторам риска развития посттравматической эпилепсии.

При ЭЭЕ-исследовании обращают внимание на наличие паттернов эпилептической активности или эпилептических приступов согласно критериям выявления эпилептиформной активности.

При этом важно отметить, что при развитии эпилептических приступов необходимо проведение КТ (МРТ) головного мозга и ЭЭГ-исследования.

Хирургическое лечение ЧМТ

Хирургическое лечение острых эпидуральных гематом

- Рекомендуется удаление эпидуральной гематомы объемом более 30 см3 независимо от степени бодрствования. В отдельных случаях при незначительном превышении указанного объема эпидуральной гематомы и полностью компенсированном состоянии пострадавшего с отсутствием дислокационной симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ-контролем. [7, 11, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

1. При меньшем объеме гематомы показанием к удалению являются общий объем патологического очага более 60 см3, компрессия охватывающей цистерны, снижение бодрствования пострадавшего от момента получения травмы до операции.

2. Эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при смешении срединных структур менее 3 мм у больных, сохраненном бодрствовании, отсутствии очаговой неврологической симптоматики, может подлежать консервативному лечению (при тщательном неврологическом и КТ контроле в нейрохирургическом стационаре). [11, 18, 21]

В отношении методов хирургического вмешательства нет единого мнения, однако считается, что краниотомия обеспечивает более полную эвакуацию гематомы. [1, 3, 4, 10, 21].

Хирургическое лечение острых субдуральных гематом

- Рекомендуется экстренное хирургическое вмешательство по удалению гематомы независимо от уровня бодрствования пострадавшего при острой субдуральной гематоме объемом более 40 см3 толщиной более 10 мм или смешении срединных структур более 5 мм. [11, 21]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Хирургическое вмешательство рекомендуется также пострадавшим с гематомой толщиной менее 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если наблюдаются снижение степени бодрствования по ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз, повышение ВЧД более 20 мм рт. ст. [11, 17, 18, 21]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Выполнение декомпрессивной краниэктомии для дренирования травматической субдуральной гематомы может быть рекомендовано в случаях массивной острой субдуральной гематомы, вызывающей смещение средней линии и рефрактерную внутричерепную гипертензию [11, 18, 148]

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 3)

Хирургическое лечение ушибов мозга

- Рекомендуется оперативное лечение при очаговых размозжениях мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению, а также при наличии признаков масс-эффекта на компьютерных томограммах. [11, 18, 21]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Показанием к хирургическому удалению очагов ушиба при снижении бодрствования до комы с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3, если смещение срединных структур > 5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн мозга на компьютерных томограммах, а также если объем очага ушиба превышает 50 см3.

Больные с очагами ушибов головного мозга без признаков неврологического ухудшения, а также с управляемым ВЧД и незначительным масс-эффектом на компьютерной томограмме могут лечиться консервативно при условии мониторного контроля и КТ в динамике [21, 105]

Показания к операциям при повреждениях структур задней черепной ямки

- Рекомендуется хирургическое лечение при повреждениях задней черепной ямки, включающих в себя эпидуральные гематомы объемом более 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации более 20 см3, с окклюзионной гидроцефалией и латеральной дислокацией IV желудочка. [11, 21]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Консервативное лечение у больных с повреждениями структур задней черепной ямки можно проводить при эпидуральных гематомах объемом менее 10 см3, латеральных повреждениях мозжечка менее 10 см3, отсутствии смещения IV желудочка и стволовой симптоматики.

Выжидательная тактика у больных с повреждениями структур задней черепной ямки возможна при эпидуральных гематомах объемом от 10 до 20 см3, повреждениях мозжечка от 10 до 20 см3 при латеральном расположении. [21].

- Рекомендуется при определении тактики лечения учитывать степень бодрствования, состояние глазного дна, данные акустических стволовых вызванных потенциалов. Таким больным необходимы динамические КТ-исследования с учетом риска возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации больного. [7, 11, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Хирургическое лечение вдавленных переломов костей черепа

- Рекомендуется хирургическое вмешательство при вдавленных переломах черепа больше толщины кости. [21].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Показанием к хирургическому лечению являются:

- вдавление костных отломков более чем на толщину кости,

- повреждение т.м.о.,

- повреждение воздухоносных пазух, пневмоцефалия,

- наличие гематомы,

- косметический дефект,

- загрязненность раны.

Устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции. Лечебные мероприятия при открытых вдавленных переломах должны включать использование антибактериальных препаратов системного действия.

Больные с вдавленным переломом черепа рекомендуется лечиться консервативно, если вдавление менее толщины кости и отсутствуют: признаки повреждения твердой мозговой оболочки. Пострадавшие дети в возрасте до 1 года с вдавленными переломами по типу "целлулоидного мячика" при вдавлении менее 5 мм могут также могут лечиться консервативно [11, 21]

- Рекомендуется детям с вдавленным переломом черепа для снижения риска инфицирования раннее хирургическое вмешательство. [18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при отсутствии инфицирования раны первичная костная пластика. [18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Консервативное лечение закрытого вдавленного перелома в каждом случае рекомендуется решать индивидуально. [18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)