3.1. Догоспитальный этап

Догоспитальный этап или этап первой медицинской помощи для пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой является одним из наиболее важных и уязвимых. Эффективность оказанной помощи зависит от временного фактора и оптимального объема оказанной помощи, в связи с чем мы сочли необходимым включить этот раздел в данные рекомендации.

Основные задачи догоспитального этапа у детей с ЧМТ - оценка тяжести повреждения и тяжести общего состояния, определение и предоставление первоочередных потребностей пострадавшему ребенку с максимально скорой транспортировкой пострадавшего в специализированный стационар, располагающий соответствующими диагностическими и лечебными возможностями [5, 9, 18, 19].

Для пострадавших детей с тяжелой ЧМТ (ШКГ 3 - 8 баллов) принципиальное значение имеет восстановление, поддержание витальных функций и профилактика вторичных повреждений мозга. При необходимости реанимационные мероприятия должны быть максимально приближены к месту получения травмы [1 - 3, 5, 10, 17, 18].

Специалистам скорой помощи следует иметь четкие представления об основных патогенетических звеньях формирования "травматической болезни" головного мозга.

Документация, заполняемая на догоспитальном этапе, должна отражать предварительный диагноз, состояние гемодинамики, динамику за время наблюдения, объем неотложной помощи на месте происшествия и в процессе транспортировки [5, 10].

Первичный осмотр пациента

- Рекомендуется перемещение пострадавшего на носилки и в машину скорой помощи при стабильной фиксации шейного отдела позвоночника. Противопоказанием к перемещению в машину скорой помощи является остановка дыхания и сердечной деятельности, жизнеугрожающее наружное кровотечение. [5, 7, 9, 11, 19, 55, 56]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Инородные тела и костные отломки из полости черепа в случае проникающего ранения не извлекают.

- Для перемещения пострадавшего рекомендовано применение вакуумного матраса, позволяющего фиксировать весь опорно-двигательный аппарат. При отсутствии вакуумного матраса накладывают фиксирующий шейный воротник и иммобилизирующие травмированную конечность шины (при сочетанной травме) [56, 57].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется произвести предварительное обезболивание у пациентов с сочетанной травмой перед перемещением в реанимобиль. Вводят анальгетики центрального действия (при травме, сопровождающейся выраженным болевым синдромом - фентанил** 0,005% раствор код АТХ N01AH в возрастной дозировке (1 - 2 мкг\кг). Противопоказан до 1 года) [9, 11, 18, 58, 150].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 4)

Восстановление оксигенации на догоспитальном этапе

Обеспечивается проходимость дыхательных путей. При необходимости санируется рото/носоглотка и устанавливается воздуховод. При признаках дыхательной недостаточности на фоне самостоятельного дыхания обеспечивается дыхание через кислородную маску. Адекватность оценивается по клиническим данным и показателям мониторинга.

- Рекомендуется на догоспитальном этапе интубацию трахеи пострадавшим с нарушением сознания до уровня комы I (менее 9 баллов по ШКГ) проводить только врачом-анестезиологом-реаниматологом или обученным врачом скорой помощи [3, 7, 9, 11, 18, 20, 59].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Не допускать эпизодов гипоксии.

- Рекомендуется выполнять интубацию трахеи после введения атропина** (код АТХ A03BA01 (алкалоиды белладонны, третичные амины)) 0,01% раствора из расчета 0,1 мл/год жизни ребенка и предварительной обработки слизистых ротоглотки и интубационной трубки раствором местного анестетика (10% раствор лидокаина** (код АТХ D04AB (местноанестезирующие препараты)) (в виде спрея) в условиях фиксированного шейного отдела. Целесообразно использовать седативные препараты - мидазолам** (код АТХ N05CD (производные бензодиазепина) и мышечные релаксанты (код АТХ M03AC (Миорелаксанты периферического действия) [110, 111, 118, 119]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- При невозможности выполнения интубации пострадавшим с нарушением сознания до уровня комы I (менее 9 баллов по ШКГ) рекомендована коникотомия [60]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при наличии напряженного пневмогемоторакса пункция плевральной полости [11].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- ИВЛ рекомендуется с ЧД 20 в 1 мин для детей старше 1 года и 30 в 1 мин для детей младше 1 года. Адекватность ИВЛ оценивается по клиническим данным и показателям мониторинга [11].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Коррекция артериальной гипотензии на догоспитальном этапе

У детей гипотензия определяется как систолическое кровяное давление ниже пятой процентили (5 percentile) возрастной нормы (приложение 3). Нижняя граница систолического кровяного давления (пятый процентиль) возрастной нормы может быть рассчитана по формуле: 70 мм рт. ст. + (2 x возраст в годах) (2).

- Рекомендуется диагностировать и устранить гипотензию как можно быстрее путем восстановления объема циркулирующей жидкости. [3, 7, 9, 11, 14, 18, 20, 61, 62].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется применять симпатомиметики (код АТХ R01BA) при снижении артериального давления детям с ТЧМТ в условиях нормоволемии [11, 120].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- При наличии гипотензии рекомендовано оценить наличие экстракраниальных повреждений (исключить шокогенную травму) [63].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется пациентам с тяжелой ЧМТ как можно раньше осуществлять венозный доступ. При недоступности периферических вен используют внутрикостный доступ к сосудистому руслу [11]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Брадиаритмия, остановка сердца являются основанием к началу сердечной реанимации. Рекомендуется для искусственного поддержания кровообращения закрытый массаж сердца. Основной препарат, применяемый при сердечной реанимации эпинефрин** код АТХ C01CA24. При отсутствии доступа к сосудистому руслу возможно эндотрахеальное введение препаратов или однократно в корень языка [11]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Медикаментозное лечение

- Рекомендуется использовать растворы, влияющие на водно-электролитный баланс для восстановления и поддержания водно-электролитного баланса код АТХ B05BB, натрия хлорид** (B05XA) в дозе не более 15 мл/кг. Скорость введения - 60 - 120 капель в 1 минуту под контролем АД и ЧСС. [11, 18]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуются при развитии или нарастании гемодинамической нестабильности со снижением АД на фоне проводимой инфузионной терапии параллельно Адренергические и дофаминергические средства (допамин** (код АТХ C01CA04) 4% 3 - 5 мкг/кг в минуту, при необходимости дозу увеличивают до 10 мкг/кг и более в 1 минуту; а при неэффективности - в комбинации с эпинефрином** (код АТХ C01CA24) возрастной дозе [9, 11, 120].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуются Глюкокортикоиды - преднизолон** (код АТХ H02AB (Глюкокортикостероиды))

- Цель введения - противошоковое действие, обусловленное стимулирующим влиянием на сократимость сердца и способностью повышать артериальное давление. [11, 116]

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 3)

Условия транспортировки

- Рекомендуется аппаратный мониторинг жизненно важных функций ИВЛ под контролем пульсоксиметрии и капнометрии [11, 31]

УУР C УДД 5

Комментарии:

Инфузионная терапия, направленная на поддержание систолического АД на верхних границах возрастной нормы.

Седация и релаксация пострадавшего проводится производными бензодиазепина (коды АТХ N05BA и N05CD соответственно): диазепам** (N05BA01), мидазолам** (N05CD08) в соответствии с инструкцией [18]

Приподнимается на 30° головной конец носилок (при отсутствии артериальной гипотензии).

Контролируется развитие/нарастание дислокационной симптоматики

Рекомендуется нормовентиляция - оптимальный вариант (etCO2 = 37 - 39 мм рт. ст.) проведения ИВЛ в условиях развития дислокационного синдрома при отсутствии гипотензии или гипоксемии. Умеренная гипервентиляция (etCO2 = 32 - 36 мм рт. ст.) допустима только при отсутствии клинических признаков развития дислокационного синдрома. [11, 18, 19, 31]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется применение маннитола** (код АТХ B05BC (растворы с осмодиуретическим действием)) (для профилактики отека и дислокации головного мозга [64].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Введение #маннитола** (B05BC01) рекомендовано при наличии клинических признаков развития дислокационного синдрома в дозе 0,25 г/кг массы тела пострадавшего [3, 7, 9, 11, 18, 20, 112, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется также проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции (CO2 < 30 мм рт. ст.) [3, 7, 9, 11, 14, 18, 20, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)