Исходы в зависимости от уровня сознания

Прогностическая значимость возраста ребенка, как предиктора исхода тяжелой ЧМТ, остается неопределенной, что подтверждается сохраняющимися разногласиями в последних исследованиях [21, 23, 26, 28]. Возраст ребенка скорее обуславливает механизм травмы, который в свою очередь определяет структуру повреждения головного мозга. Дети грудного возраста чаще подвержены насильственной травме. Дети младшего возраста чаще травму получают при падении с высоты и в ДТП. Ведущей причиной травматизма у детей дошкольного, школьного и подросткового возраста остается ДТП, реже это падение с высоты. [28]

Состояние зрачков

Диаметр зрачков и сохранность фотореакции - один из ранних и высоко достоверных предикторов прогноза и исходов ЧМТ у детей [1 - 4].

Диаметр зрачков и фотореакция легко и достоверно могут быть определены в течение любого времени после травмы. Этот показатель остается независимым и высоко достоверным предиктором исхода тяжелой ЧМТ у детей и широко используется на практике.

Травма орбиты или глазодвигательного нерва, сопровождающееся расширением зрачка, ограничивает использование этого предиктора в прогнозе.

Благоприятные исходы достоверно чаще у пострадавших с нормальным размером зрачков и сохранной фотореакцией, 62%, неблагоприятные исходу у детей с мидриазом и отсутствием фотореакции, 89%, таб. 4.

Артериальная гипотензия

Артериальная гипотензия ухудшает перфузию головного мозга, приводит к формированию вторичных инсультов, повышению ВЧД, отеку головного мозга, и, в конечном счете, значительно ухудшает исход тяжелой ЧМТ у детей.

Общепринято, под артериальной гипотензией у детей старше 10 лет считать снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст. Для детей до 10 лет артериальную гипотензию считать, как снижение систолического АД ниже 70 + (2 x возраст) мм рт. ст., а для детей первого года жизни - менее 70 мм рт. ст. [11, 19].

Сочетанные повреждения

Тяжесть сочетанной травмы > 50 баллов является фактором риска неблагоприятного исхода тяжелой ЧМТ. Сочетанные повреждения способствуют развитию патофизиологических процессов, которые могут приводить к вторичному повреждению головного мозга. Острая кровопотеря, травматический шок и острая дыхательная недостаточность сопровождаются нарушением гемодинамики, перфузии головного мозга и его гипоксией. Все они являются факторами вторичного повреждения головного мозга и рассматриваются как независимые предикторы исхода тяжелой ЧМТ [1, 3, 11, 19].

У пострадавших с уровнем сознания 6 баллов ШКГ и выше благоприятные исходы травмы достоверно чаще при значении ISS ниже 32 баллов (ISS < 32), а неблагоприятные исходы достоверно чаще при значении ISS больше 40 баллов (ISS > 40) [22].

Данные нейровизуализации

Рекомендуется рассматривать состояние базальных цистерн, смещение срединных структур, наличие субарахноидального кровоизлияния по данным (КТ/МРТ исследования головного мозга) как прогностически значимый фактор прогноза и исхода ТЧМТ [11, 18, 21]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Летальность при открытых базальных цистернах составляет 22%, а при отсутствии цистерн - 77%. Наибольшую чувствительность признак "состояние базальных цистерн" показывает в отношении прогнозирования благоприятного исхода у пострадавших с уровнем бодрствования 6 - 8 баллов по ШКГ. Кроме этого, сдавление или отсутствие базальных цистерн является признаком внутричерепной гипертензии. Риск развития ВЧГ при сдавлении или отсутствии цистерн увеличивается втрое, риск летального исхода вдвое [2, 3, 11, 18, 21, 23].

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК) встречается в среднем в 40% при тяжелой ЧМТ и также имеет прогностическое значение. Пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием входят в группу риска по формированию острых субдуральных гематом, внутрижелудочковых кровоизлияний и развития внутричерепной гипертензии. Травматическое САК, в дополнение к состоянию охватывающей цистерны, наличию масс-эффектов и смещению срединных структур повышает прогностическую ценность изменений на КТ.

Смещение срединных структур головного мозга также является предиктором исхода тяжелой ЧМТ. В большинстве отечественных и зарубежных исследований смещение более 10 мм рассматривается как крайне неблагоприятный фактор, частота летального исхода при таком смещении свыше 80%. Прогностическая ценность имеет также объем масс-эффекта, риск развития неблагоприятного исхода возрастает с увеличением объема внутричерепной гематомы и величины смещения срединных структур.

Такие изменения на компьютерной томографии, как степень сдавления охватывающей цистерны, наличие масс-эффекта и травматическое САК, смещение средней линии, легли в основу балльной прогностической шкалы (RotterdamprognosticCTscore). Вероятность летального исхода у детей увеличивается прямо пропорционально баллу при оценке по RotterdamprognosticCTscore. В отношении диффузных повреждений прогностическая точность небольшая [22].

Прогностическая КТ шкала Marshall

Основана на оценке совокупности данных: наличие очага повреждения объемом более 25 мл, степень сдавления охватывающей цистерны, наличие смещения срединных структур, наличие масс-эффекта, требующего хирургического удаления [21]. Классификация Маршала оказалась не только полезной для определения тактики лечения, но и показала себя надежным предиктором исхода.

Благоприятные исходы достоверно чаще встречаются при диффузных повреждениях I - II и в ситуациях с эвакуированным масс-эффектом, тогда как неблагоприятные исходы чаще встречаются при диффузных повреждениях III - IV и при наличии масс-эффекта, требующего хирургического удаления.