Приложение N 1. Заявление об установлении международного маршрута регулярных перевозок пассажиров и багажа автомобильным транспортом (Форма)

1

Сведения о заявителе

1.1

Наименование

(для юридического лица), фамилия, имя, отчество

(при наличии)

(для индивидуального предпринимателя)

1.2

Место нахождения

(для юридического лица),

место жительства

(для индивидуального предпринимателя)

1.3

Идентификационный номер налогоплательщика

(для российского перевозчика)

1.4

Почтовый адрес

1.5

Контактные телефоны

1.6

Адрес электронной почты

1.7

Номер записи в Реестре российских перевозчиков, допущенных к осуществлению международных автомобильных перевозок <*>

1.8

Номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по перевозкам пассажиров и иных лиц автобусами (для российского перевозчика)

2

Сведения о перевозчиках, с которыми перевозчик, представивший заявление, заключил соглашение о совместной эксплуатации международного маршрута регулярных перевозок (при наличии)

(в случае наличия таких перевозчиков заполняется приложение N 1 к настоящему заявлению)

Количество листов приложения N 1

3

Сведения о международном маршруте регулярных перевозок

3.1

Наименование международного маршрута регулярных перевозок

3.1.1

Наименование начального остановочного пункта

3.1.2

Наименование конечного остановочного пункта

3.2

Наименование государства, в границах которого расположен начальный остановочный пункт

3.3

Наименование государства, в границах которого расположен конечный остановочный пункт

3.4

4

Сведения об остановочных пунктах

(указываются в приложении N 2 к настоящему заявлению)

Количество листов приложения N 2

5

Информация о планируемом расписании для каждого остановочного пункта и пункта пропуска через Государственную границу Российской Федерации по международному маршруту регулярных перевозок

(указывается в приложении N 3 к заявлению)

Количество листов приложения N 3

6

Наименования улиц и автомобильных дорог на территориях Российской Федерации, иностранных государств, по которым предполагается движение транспортных средств между остановочными пунктами

(указываются в приложении N 4 к заявлению)

Количество листов приложения N 4

7

Тарифы на перевозку пассажиров и провоз багажа

(указываются в приложении N 5 к настоящему заявлению)

Количество листов приложения N 5

8

Сведения об используемых транспортных средствах на международном маршруте регулярных перевозок

(указываются в приложении N 6 к настоящему заявлению)

Количество листов приложения N 6

9

Срок начала осуществления регулярных перевозок по международному маршруту регулярных перевозок, а также срок их окончания

Срок начала:

Срок окончания:

10

Способ получения уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (для российских перевозчиков)

11

Информация о прилагаемых документах

Порядковый номер

Наименование прилагаемого документа

Количество листов

12

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица (в случае подачи заявления уполномоченным представителем) на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений уполномоченным органом на их основе в целях предоставления государственной услуги

13

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

представленные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

мне известно о возможности привлечения меня в соответствии с законодательством Российской Федерации к ответственности (в том числе уголовной) за представление поддельных документов, в том числе документов, содержащих недостоверные сведения

Дата подачи заявления

Подпись заявителя

Расшифровка подписи

Должность

Место для печати или электронной подписи

(при наличии)

Количество листов заявления

(с учетом приложений)