Приложение № 3
к Административному регламенту, утвержденному приказом ФСТЭК России
от 20 сентября 2022 г. № 171
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭКСПЕРТИЗЫ
В ФСТЭК России
Прошу Вас в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации 
от 21 июня 2001 г. № 477 предоставить специальное разрешение на осуществление деятельности по проведению независимой идентификационной экспертизы товаров и технологий в целях экспортного.
Сведения о государственной регистрации юридического лица:  	;

организационно-правовая форма юридического лица:  	;

полное наименование юридического лица:  	;

сокращенное наименование юридического лица (при наличии):  	;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица:  	;

основной государственный регистрационный номер (ОГРН):  	.

Адрес юридического лица в пределах места нахождения:
почтовый индекс:  	;

субъект Российской Федерации:  	;

населенный пункт:  	;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок):  	;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения):  	;

номер корпуса (владение, строение):  	;

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты):  	.

Контактные данные:
номер телефона (с указанием кода):  	;

факс (при наличии):  	;

адрес электронной почты (при наличии):  	.

Номенклатуры продукции, в отношении которой планируется осуществлять экспертизу, со ссылкой на соответствующие позиции (разделы) контрольных списков, утвержденных Правительством Российской Федерации:  	.

Приложение:
1.  
..  

			
(Должность заявителя)	(Подпись, инициалы и фамилия заявителя)