Приложение
Официальный бланк 
юридического лица	Министерство цифрового развития, связи и массовых коммуникаций Российской Федерации
Департамент 
экономики и финансов
Пресненская наб., д. 10, стр. 2, 
г. Москва, 123112	

от		№			
Заявка
на получение доступа в Личный кабинет оператора связи
Прошу предоставить доступ в Личный кабинет оператора связи 
для целей направления в Минцифры России статистической отчетности 
в сфере связи.
Информация о юридическом лице
1.	Наименование юридического лица полное		
2.	Наименование юридического лица сокращенное		
3.	Официальный сайт организации в сети Интернет (при наличии)		
4.	Адрес местонахождения		
5.	ИНН юридического лица		
6.	ОГРН юридического лица		
7.	Код ОКПО юридического лица		
8.	Код ОКВЭД (основная деятельность)		
9.	ФИО руководителя		
10.	Телефон руководителя		
11.	E-mail руководителя 		
12.	Номера лицензий, в соответствии 
с которыми юридическое лицо оказывает услуги связи		

Субъекты Российской Федерации, в которых юридическое лицо 
(обособленные подразделения юридического лица)
фактически оказывает услуги связи
№	Субъект Российской 
Федерации	Наименование обособленного 
подразделения юридического лица 2	
1.			
2.			
3.			
…			

			
Руководитель организации	Подпись/М.П.	Ф.И.О.	
(должность)