Приказ Минздрава России от 28.07.2022 N 516н "О наделении федерального казенного учреждения "Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан" Министерства здравоохранения Российской Федерации полномочиями на...

Приложение N 3. Заявка на осуществление закупок лекарственных препаратов для медицинского применения для лечения онкологических заболеваний (Рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Порядку взаимодействия

федерального казенного учреждения

"Федеральный центр планирования

и организации лекарственного обеспечения

граждан" Министерства здравоохранения

Российской Федерации с федеральными

государственными бюджетными учреждениями,

подведомственными Министерству

здравоохранения Российской Федерации,

при проведении централизованных

закупок лекарственных препаратов

для медицинского применения для лечения

онкологических заболеваний, утвержденному

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 28 июля 2022 г. N 516н

Рекомендуемый образец

Федеральное казенное учреждение

"Федеральный центр планирования

и организации лекарственного

обеспечения граждан"

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Заявка

на осуществление закупок лекарственных

препаратов для медицинского применения для лечения

онкологических заболеваний

___________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного

бюджетного учреждения, подведомственного Министерству

здравоохранения Российской Федерации

(далее - подведомственное учреждение), адрес)

N п/п

Наименование пункта заявки

Содержание

1

2

3

1

Объект закупки - международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата для медицинского применения

2

Единица измерения в соответствии с Единым справочником-классификатором лекарственных препаратов <*>

3

Потребность в лекарственном препарате

4

Количество лекарственного препарата в единицах измерения

5

Срок годности лекарственного препарата

6

Место доставки лекарственных препаратов

7

Начальная (максимальная) цена контракта, начальная цена единицы лекарственного препарата

8

Начальная сумма цен единиц лекарственного препарата или максимальное значение цены контракта

9

Обоснование начальной (максимальной) цены контракта, начальной цены единицы лекарственного препарата

10

Срок поставки

11

Этапы поставки (в случае, если предусмотрены этапы поставки)

--------------------------------

<*> Постановление Правительства Российской Федерации от 9 февраля 2022

г. N 140 "О единой государственной информационной системе в сфере

здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022,

N 8, ст. 1152).

Руководитель контрактной службы

подведомственного учреждения __________ ___________________________

(ФИО) (адрес электронной почты,

контактный номер телефона)

Руководитель подведомственного учреждения ___________________________

(электронная подпись)

Дата составления заявки "__" ______________ 20__ г.

Согласовано директором (лицом,

исполняющим его обязанности)

федерального казенного учреждения

"Федеральный центр планирования

и организации лекарственного

обеспечения граждан" Министерства

здравоохранения Российской Федерации ___________________________

(электронная подпись)

Приложение N 2. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения для лечения онкологических заболеваний, централизованная закупка которых будет осуществляться федеральным казенным учреждением "Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан" Министерства здравоохранения Российской Федерации