Форма № 32.4
(в ред. Приказа Судебного департамента 
при Верховном Суде РФ от 09.01.2018 № 2)
Справка
о выполнении обязанностей присяжного заседателя
Дана		о том, что в период с		20		г.	(Ф.И.О.)	

по		20		г. исполнял(а) обязанности присяжного заседателя по уголовному делу в

(наименование суда)
для предоставления в  
(место требования)
Председательствующий судья 

Работник аппарата суда 

Дата 

Печать