Форма № 64а
(в ред. Приказа Судебного департамента 
при Верховном Суде РФ от 17.04.2017 № 71)
Расписка
Я,  	,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу:  	,
(указать фактическое место жительства, номер домашнего и рабочего телефона)
осужденный(ая) судом	“		”		20		г. по статье		УК РФ к	

принудительным работам на		с отбыванием наказания в исправительном центре, даю	
настоящую расписку в том, что обязуюсь после вступления приговора в законную силу самостоятельно явиться в территориальный орган уголовно-исполнительной системы по адресу:  

	, в срок до		
для получения предписания о самостоятельном направлении к месту отбывания наказания.
Мне разъяснено, что срок отбывания наказания исчисляется со дня прибытия в исправительный центр.
В случае уклонения от получения предписания или неприбытия к месту отбывания наказания в установленный в предписании срок объявляется розыск.
После задержания суд в соответствии с ст. 397 УПК РФ принимает решение о заключении под стражу, а также о замене принудительных работ лишением свободы.
“		”		20		г.		
(подпись осужденного с расшифровкой)
Подписку отобрал  
(должность, Ф.И.О. работника аппарата суда, отобравшего расписку, подпись)
“		”		20		г.