(в ред. Приказа Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 18.03.2013 № 61)
Форма № 64
РАСПИСКА
Я,  	,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу:  	,
(указать фактическое место жительства, номер домашнего и рабочего телефона)
осужденный(ая) судом	“		”		20		г. по статье		УК РФ к лишению	

свободы сроком на		с отбыванием наказания в колонии-поселении,	
даю настоящую расписку в том, что обязуюсь после вступления приговора в законную силу самостоятельно явиться в территориальный орган уголовно-исполнительной системы по адресу:  	,

в срок до		для получения предписания о самостоятельном направлении	
к месту отбывания наказания.
Мне разъяснено, что срок отбывания наказания исчисляется со дня прибытия в колонию-поселение. При этом время следования к месту отбывания наказания засчитывается в срок лишения свободы из расчета один день за один день. В случае уклонения от получения предписания или неприбытия к месту отбывания наказания в установленный в предписании срок объявляется розыск. После задержания суд в соответствии с ч. 4.1 ст. 396 и п. 18.1 ст. 397 УПК РФ принимает решение о заключении под стражу, а также о направлении в колонию-поселение под конвоем либо об изменении вида исправительного учреждения в соответствии с ч. 4.1 ст. 78 УИК РФ. При этом срок отбывания наказания исчисляется со дня задержания.
“		”		20		г.		
(подпись осужденного с расшифровкой)
Подписку отобрал  
(должность, Ф.И.О. работника аппарата суда, отобравшего расписку, подпись)
“		”		20		г.