(в ред. Приказа Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 18.03.2013 № 61)
Форма № 41
Подписка о невыезде и надлежащем поведении
Город		“		”		20		г.	
Я,  	, проживающий по адресу

	, даю настоящую подписку в том,

что обязуюсь до вступления приговора суда в законную силу (окончания следствия) по

обвинению меня в совершении преступления, предусмотренного		УК РФ,	
не выезжать из		, не менять места жительства без разрешения	
судьи (следователя, прокурора) и являться по первому требованию.
Мне объявлено, что в случае нарушения мною настоящего обязательства о невыезде ко мне может быть применена более строгая мера пресечения (ст. ст. 97, 99, 110 УПК Российской Федерации).
Подсудимый (подозреваемый, обвиняемый)	
Подписку отобрал
секретарь судебного заседания