(в ред. Приказа Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 18.03.2013 № 61)
Форма № 40
Подписка
“		”		20		г.	Я,		

(фамилия, имя, отчество, год рождения, процессуальное положение)
работающий  	,
(адрес работы)
проживающий  	,

даю настоящую подписку  

районному
	
городскому	(наименование суда)	
в том, что мне предложено в срок		после вступления судебного акта в законную	
силу добровольно оплатить сумму штрафа		, соответствующие	
документы, подтверждающие факт оплаты (квитанция об оплате и т.д.), представить в суд.
Я предупрежден, что при неуплате штрафа по истечении указанного срока он будет взыскан в принудительном порядке.
			
(подпись)		(фамилия)	
Подписку отобрал				
	(фамилия, должность)		(подпись)	

“		”		20		г.