(в ред. Приказа Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 03.12.2010 № 270)
Форма № 38
Подписка
“		”		20		г.	Я,		
	,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
работающий  	,
(адрес предприятия)
проживающий  	,

осужденный “		”		20		г. по ст.		УК РФ к	
	исправительных работ с удержанием		
(срок)			
процентов от моего заработка, даю настоящую подписку  

районному
	суду	
городскому	(наименование суда)	
в том, что в случае перевода на работу в другое предприятие, учреждение обязуюсь сообщить об этом в инспекцию исправительных работ.
В случае увольнения меня с работы до окончания срока наказания и непоступления в течение 15 дней на новую работу обязуюсь лично явиться в инспекцию исправительных работ.
Мне объявлено, что нарушение без уважительных причин данной подписки влечет за собой административное взыскание, а повторные нарушения будут рассматриваться как уклонение от отбывания исправительных работ, в связи с чем суд может заменить эту меру наказания лишением свободы.
Осужденный				
	(подпись)		(фамилия)	
Подписку отобрал				
	(фамилия, должность)		(подпись)	
“		”		20		г.