3.1. Консервативное лечение

ОРВИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.

- Этиотропная терапия рекомендована при гриппе A (в т.ч. H1N1) и B в первые 24 - 48 часов болезни [20]. Могут быть назначены ингибиторы нейраминидазы:

Осельтамивир** с возраста 1 года при весе <= 15 кг - 30 мг (2 мл) 2 раза в день, при весе > 15 - 23 кг - 45 мг (3 мл) 2 раза в день, при весе > 23 - 40 кг - 60 мг (4 мл) 2 раза в день, > 40 кг - 75 мг (5 мл), в течение 5 дней или Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней [20, 21, 104].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания. На другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют.

Осельтамивир** и занамивир показали небольшое сокращение времени до начала улучшения самочувствия при гриппе у взрослых. При применении осельтамивира** в постмаркетиноговом периоде показано увеличение риска тошноты, рвоты, психических расстройств у взрослых и рвоты у детей. Осельтамивир** не оказал протективного действия в отношении снижения смертности среди пациентов с гриппом 2009A/H1N1 [104].

При применении занамивира возможен бронхоспазм и другие аллергические реакции [105]

Показано также развитие резистентности вирусов гриппа к ингибиторам нейраминидазы [106]

При принятии решения об использовании ингибиторов нейраминидазы следует соблюдать осторожность и учитывать баланс между пользой и вредом. Однозначные данные, подтверждающие противовирусную эффективность и безопасность применения у детей других лекарственных препаратов, в том числе иммуномодуляторов со стимулирующим действием, получивших широкое распространение в РФ, в настоящее время отсутствуют, сокращение времени до улучшения самочувствия, по данным большинства публикаций, в пределах одного дня, в связи с чем не следует их рутинно применять всем пациентам с ОРИ [22 - 52].

- Рекомендовано рассмотреть назначение не позднее 1 - 2-го дня болезни топических форм интерферона-альфа** с терапевтической целью, однако, надежных доказательств противовирусной эффективности и безопасности для детей у этих препаратов нет [53 - 66].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены (Прочие противовирусные препараты), но следует помнить, что при их применении лихорадочный период сокращается менее чем на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано [23]. Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект. Препараты интерферонов, рекомендованные для лечения более тяжелых инфекций, например, вирусных гепатитов, при ОРВИ не используются и не рекомендованы. Эффективность гомеопатических средств для лечения ОРВИ у детей не доказана [67].

- Не рекомендуется использование противомикробных препаратов системного действия для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10 - 14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом [4, 68, 69].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствует ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, "сдерживающей агрессию" стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры.

- Не рекомендуется повышенное потребление жидкости на фоне ОРВИ. Польза обильного выпаивания сомнительна, а повышение секреции антидиуретического гормона в период болезни, напротив, способствует задержке жидкости [70].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т.к. данная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос натрия хлорида (0,9%) или стерильного раствора морской воды несколько раз в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия [4, 71].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Вводить натрия хлорид (0,9%) лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом с последующим введением натрия хлорида (0,9%). Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором натрия хлорида.

- Рекомендуется назначение местных препаратов, обладающих сосудосуживающим действием интраназально (группа АТХ "деконгестанты и другие препараты для местного применения") коротким курсом не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0 - 6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01 - 0,025%, ксилометазолин** 0,05% (с 2 лет), у старших - более концентрированные растворы [5, 72, 73].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Могут применяться и другие препараты АТХ группы "деконгестанты и другие препараты для местного применения" в соответствии с инструкциями.

Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин, гвайфенезин) крайне нежелательно, лекарственные средства данной группы не должны применяться у детей до достижения возраста 12 лет [74].

- Для снижения температуры тела лихорадящего ребенка рекомендуется раскрыть, обтереть водой Т° 25 - 30 °C. [75, 77].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).

- С целью снижения температуры тела у детей рекомендуются к применению только два препарата - парацетамол** до 60 мг/кг/сут или ибупрофен** до 30 мг/кг/сут вследствие доказанной безопасности [5, 73, 75, 77].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Жаропонижающие препараты у здоровых детей >= 3 месяцев оправданы при температуре выше 39 - 39,5 °C. При менее выраженной лихорадке (38 - 38,5 °C) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры [5, 14, 73].

Парацетамол** и ибупрофен** могут применяться внутрь или в форме ректальных суппозиториев, существует также парацетамол для внутривенного введения. Если с лихорадкой справиться не удается, рассмотрите постепенный переход с одного жаропонижающего лекарственного препарата на другой, продолжив монотерапию. Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств [78].

Необходимо помнить, что самая главная проблема при лихорадке - вовремя распознать бактериальную инфекцию. Таким образом, диагностика тяжелой бактериальной инфекции гораздо важнее борьбы с лихорадкой. Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних.

- У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту** в связи с высоким риском развития нежелательных реакций [75, 107].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

- У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять нимесулид в связи с вероятным риском развития нежелательных реакций [76].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 4)

- Не рекомендуется использование метамизола натрия у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза [79, 80].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Во многих странах мира метамизол натрия запрещен к применению уже более 50 лет назад.

- Рекомендуется рассмотреть назначение теплого питья или, после 4 лет, использование леденцов или пастилок, содержащих антисептические препараты для устранения кашля при фарингите, который связан с "першением в горле" из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхания при дыхании ртом [108, 109, 110].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: имеются сообщения о возможности облегчения симптомов с помощью данных вмешательств, однако в настоящее время недостаточно доказательств для однозначных выводов.

- Противокашлевые, отхаркивающие, муколитические препараты в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности [81, 82].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом иногда удается достигнуть хороший клинический эффект при использовании бутамирата, однако доказательная база по применению противокашлевых препаратов отсутствует [81].

- Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, т.к. не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ [83, 84].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).

- Антигистаминные средства системного действия (1-го поколения), обладающие атропиноподобным действием, не рекомендованы для использования у детей: они обладают неблагоприятным терапевтическим профилем, имеют выраженные седативный и антихолинергический побочные эффекты, нарушают когнитивные функции (концентрацию внимания, память и способность к обучению). В рандомизированных исследованиях препараты данной группы не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита [81, 85].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).

- Не рекомендуется всем детям с ОРВИ назначать аскорбиновую кислоту так как при терапевтическом приеме после появления симптомов болезни высокие дозы аскорбиновой кислоты не показали явного улучшения в состоянии [86, 111].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: имеются публикации о возможном сокращении длительности болезни если пациент принимал аскорбиновую кислоту с профилактической целью до заражения ОРИ [111]