Приложение
к приказу Минприроды России
от 12.08.2022 № 532
Форма
Регистрационный №			

от		г.	
ЗАЯВКА
о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую
среду, на государственный учет, содержащая сведения для внесения
в государственный реестр объектов, оказывающих негативное воздействие
на окружающую среду, в том числе в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью
Заявитель

(наименование (полное и (или) сокращенное (при наличии) и организационно-правовая форма – для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя)  	,

находящийся  	,

(для юридического лица – адрес (место нахождения), для индивидуального
предпринимателя – место жительства), контактный телефон
	,

идентификационный номер налогоплательщика юридического лица или индивидуального предпринимателя, дата постановки на учет в налоговом органе

от		№		,	
код причины постановки на учет в налоговом органе юридического лица или индивидуального предпринимателя  	,

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в Единый государственный реестр юридических лиц или номер записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица и дата ее внесения в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц – для юридических лиц; основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей – для

индивидуальных предпринимателей, от		№		,	
код в соответствии с общероссийским классификатором предприятий и организаций
	,

в лице  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя юридического лица или его полномочного представителя – для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или его полномочного представителя –
для индивидуальных предпринимателей)
просит поставить на государственный учет объект, оказывающий негативное воздействие на окружающую среду (далее – объект).
I. Сведения об объекте
1. Общие сведения об объекте:
наименование объекта  	;

место нахождения объекта (адрес места нахождения и (или) кадастровый номер земельного участка (при отсутствии адреса места нахождения и (или) кадастрового номера земельного участка указываются координаты угловых точек объекта в государственной системе координат, установленной в соответствии с частью 2 статьи 7 Федерального закона от 30 декабря 2015 г. № 431-ФЗ «О геодезии, картографии и пространственных данных и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»2 (далее – Федеральный закон № 431-ФЗ), код территории в соответствии с общероссийским классификатором территорий муниципальных образований, координаты, адрес (место регистрации) передвижного источника, перемещающего объект) (с указанием сведений о нахождении объекта в границах объектов, территорий и зон, указанных в подпунктах «б» и «в» пункта 8 Положения о федеральном государственном экологическом контроле (надзоре), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2021 г. № 1096 3 (далее – Положение о федеральном государственном экологическом контроле (надзоре), в случае места нахождения объекта в границах указанных объектов, территорий или зон)  	;

сведения о виде хозяйственной и (или) иной деятельности, об объеме производимой продукции (товара), о выполняемых работах, оказываемых услугах:
вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте (указываются вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте в соответствии с критериями отнесения объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, к объектам I, II, III и IV категорий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2020 г. № 2398 4 (далее – критерии), и виды экономической деятельности основных и вспомогательных видов деятельности юридических лиц или индивидуальных предпринимателей, осуществляющих деятельность на объекте, с кодами по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (при осуществлении на объекте вида хозяйственной и (или) иной деятельности, не поименованного в критериях, указываются основной и вспомогательные виды экономической деятельности, осуществляемые юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем на объекте,
с кодами по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности)
	;

дата ввода объекта в эксплуатацию  	;

дата начала и планируемого завершения строительства (указывается при осуществлении хозяйственной и (или) иной деятельности по строительству объектов капитального строительства)  	;

тип объекта (линейный, площадной)  	;

наименование и объем производимой продукции (товара), выполняемых работ, оказываемых услуг (с кодами Общероссийского классификатора единиц измерения, Общероссийского классификатора продукции по видам экономической деятельности)
	;

проектная мощность (производительность, потребление, вместимость, подача, продолжительность строительства) по производству продукции (товара), выполняемых работ, оказываемых услуг (указывается в размерности, предусмотренной критериями)
	;

применение оборотного водоснабжения  	;

мощность генерации электроэнергии и (или) тепловой энергии, МВт, Гкал/час (указывается при осуществлении на объекте деятельности по производству электрической и (или) тепловой энергии)  	.

2. Реквизиты лицензии на право пользования недрами (указывается при осуществлении на объекте деятельности по пользованию недрами)  	.

3. Сведения о заявляемой категории объекта (I, II, III и IV категории) с указанием абзаца (при наличии), подпункта, пункта критериев  	.

4. Сведения о применяемых на объектах I категории, а также II категории (при наличии комплексного экологического разрешения) технологиях и об их соответствии наилучшим доступным технологиям (отдельно по каждой применяемой технологии (сведения представляются в соответствии с информационно-техническими (отраслевыми) справочниками по наилучшим доступным технологиям, применяемым в отнесенных к областям применения наилучших доступных технологий видах хозяйственной и (или) иной деятельности, после их разработки и опубликования ответственными федеральными органами исполнительной власти в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 октября 2014 г. № 2178-р 5):
наименование технологии  	;

срок применения  	;

соответствие наилучшим доступным технологиям  	.

5. Уровень государственного экологического контроля (надзора), определяемый в соответствии с пунктом 8 Положения о федеральном государственном экологическом контроле (надзоре)6 и пунктом 4 Порядка организации и осуществления федерального государственного экологического контроля (надзора) на объектах, подведомственных ФСБ России, утвержденного приказом ФСБ России от 29 марта 2022 г. № 128 7,  	.

II. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду
6. Сведения о стационарных источниках, об уровне и (или) объеме либо о массе выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух в отношении каждого стационарного источника выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух:
тип источника выбросов (организованный, неорганизованный; точечный, линейный, площадной)  	;

порядковый номер источника выбросов и номер источника выбросов в соответствии с данными инвентаризации стационарных источников и выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух в соответствии с пунктом 15 Порядка проведения инвентаризации стационарных источников и выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух, корректировки ее данных, документирования и хранения данных, полученных в результате проведения таких инвентаризации и корректировки, утвержденного приказом Минприроды России от 19 ноября 2021 г. № 871 8 (далее – Порядок № 871)  	;

координаты стационарных источников выбросов в атмосферный воздух в соответствии с пунктом 15 Порядка № 871  	;

геометрические параметры источника выбросов (высота источника выбросов (м), длина и ширина источника (м), при наличии устья – вид и размеры устья)  	;

термодинамические характеристики газовоздушной смеси (далее – ГВС),
в составе которой загрязняющие вещества выбрасываются из источника выбросов (температура, скорость выхода ГВС (м/с), расход (объем) ГВС (куб. м/с)
	;

уровень и (или) объем либо масса выбросов загрязняющих веществ в отношении каждого стационарного источника выбросов в атмосферный воздух (с указанием кода и наименования загрязняющих веществ) в соответствии с результатами инвентаризации выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух, проведенной в соответствии с Порядком № 871, тонн/год (для строящихся, вводимых в эксплуатацию новых и (или) реконструированных объектов сведения указываются на основе проектной документации)  	;

максимальная разовая мощность выброса загрязняющего вещества, г/с  	;

наличие системы автоматического контроля выбросов загрязняющих веществ
	;

доля сжигаемого попутного нефтяного газа, %/год  	;

масса выбросов парниковых газов, являющихся одновременно загрязняющими или озоноразрушающими веществами, в пересчете на углекислый газ (CO2 – эквивалент), в соответствии с методическими указаниями и руководством по количественному определению объема выбросов парниковых газов организациями, осуществляющими хозяйственную и иную деятельность в Российской Федерации, утвержденными приказом Минприроды России от 30 июня 2015 г. № 300 9, тонн/год  	.

7. Сведения об источниках сброса загрязняющих веществ в поверхностные и (или) подземные водные объекты (места сброса сточных вод), об уровне и (или) объеме либо о массе сбросов загрязняющих веществ в отношении каждого источника сброса загрязняющих веществ в поверхностные и (или) подземные водные объекты:
порядковый номер источника сброса  	;

местоположение (координаты) выпуска с описанием расположения (бассейн, водохозяйственный участок) (указываются в государственной системе координат, установленной в соответствии с частью 2 статьи 7 Федерального закона № 431-ФЗ)
	;

наименование водного объекта (акватории исключительной экономической зоны Российской Федерации), используемого (используемой) для сбора сточных вод
	;

характеристики водного объекта или акватории исключительной экономической зоны Российской Федерации (использование в черте населенных пунктов водного объекта, цели и вид водопользования, реквизиты решения о предоставлении водного объекта в пользование, категория рыбохозяйственного значения)  	;

уровень и (или) объем либо масса сбросов загрязняющих веществ в отношении каждого источника сбросов загрязняющих веществ в поверхностные и (или) подземные водные объекты (с указанием наименований загрязняющих веществ), тонн/год (указываются для объектов I категории в соответствии с комплексным экологическим разрешением, для объектов II категории в соответствии с декларацией о воздействии на окружающую среду, для объектов III категории в соответствии со сведениями об инвентаризации сбросов загрязняющих веществ в окружающую среду и их источников согласно программе производственного экологического контроля 10, для объектов IV категории, а также для строящихся, вводимых в эксплуатацию новых и (или) реконструированных объектов сведения указываются на основе проектной документации)  	;

объем сбрасываемых сточных вод, куб. м/год  	;

наличие системы автоматического контроля сбросов загрязняющих веществ
	;

при отсутствии выпусков и сбросов сточных вод в водный объект или акваторию исключительной экономической зоны Российской Федерации указываются сведения об осуществлении сбросов в централизованные системы водоотведения, другие сооружения и системы отведения и очистки сточных вод:
объем сбрасываемых сточных вод через централизованную систему водоотведения, куб. м/год  	;

наличие ливневой системы канализации на объекте  	;

реквизиты договора водоотведения  	.

8. Сведения об обработке, утилизации, обезвреживании, размещении отходов производства и потребления по каждому виду и классу опасности отходов (для каждого объекта обработки, утилизации, обезвреживания, хранения, захоронения отходов, эксплуатируемого юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем):
наименование объекта обработки, утилизации, обезвреживания, хранения, захоронения отходов  	;

сведения о наличии лицензии на деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I – IV классов опасности (номер лицензии, дата выдачи, работы, составляющие лицензируемый(ые) вид(ы) деятельности)
	;

сведения о массе (количестве) обрабатываемых, утилизируемых, обезвреживаемых, размещаемых отходов производства и потребления с указанием по каждому виду отходов класса опасности и кода в соответствии с федеральным классификационным каталогом отходов 11 (далее – ФККО) (сведения указываются за год, предшествующий году постановки на учет, для объектов захоронения отходов – тонн/год, для объектов обезвреживания отходов – тонн/час, для объектов утилизации отходов – тонн/час, для объектов хранения отходов – тонн/сутки)  	;

координаты объекта размещения, обработки, утилизации, обезвреживания отходов (указываются в государственной системе координат, установленной в соответствии с частью 2 статьи 7 Федерального закона № 431-ФЗ)  	;

номер объекта размещения отходов в государственном реестре объектов размещения отходов 11 (при наличии)  	;

реквизиты договора об утилизации отходов сторонними организациями  	.

III. Сведения о разрешительных документах (прохождении необходимых процедур) в области охраны окружающей среды
9. Сведения о наличии заключения государственной экологической экспертизы и (или) заключения экспертизы проектной документации при их проведении в предусмотренных законодательством Российской Федерации об экологической экспертизе, законодательством о градостроительной деятельности случаях (дата и номер заключения, орган (организация), выдавшие заключение)  	.

10. Сведения о разрешениях на воздействие на окружающую среду (при наличии действующих нормативов, разрешений):
разрешение на выбросы, лимиты на выбросы, разрешение на временные выбросы (реквизиты документов, орган выдавший, срок действия)  	;

разрешение на сбросы, лимиты на сбросы, разрешение на временные сбросы (реквизиты документов, орган выдавший, срок действия)  	;

утвержденный норматив образования отходов и лимитов на их размещение (реквизиты документа, орган выдавший, срок действия)  	;

комплексное экологическое разрешение (реквизиты документа, орган выдавший, срок действия) (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих хозяйственную и (или) иную деятельность на объектах I категории, II категории (на объектах II категории – при наличии соответствующих отраслевых информационно-технических справочников по наилучшим доступным технологиям в случае получения комплексного экологического разрешения)  	;

декларация о воздействии на окружающую среду (дата представления и орган, в который представлена декларация) (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих хозяйственную и (или) иную деятельность на объектах II категории)
	;

сведения о нормативах допустимых выбросов, нормативах допустимых сбросов (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих хозяйственную и (или) иную деятельность на объектах III категории)  	.

IV. Сведения о принимаемых на объекте мерах по обеспечению охраны окружающей среды
11. Сведения о наличии на объекте программы производственного экологического контроля, дате ее утверждения  	.

12. Сведения о мероприятиях по снижению негативного воздействия на окружающую среду (при наличии – наименование программы или плана мероприятий, плановые сроки реализации мероприятий, капитальные затраты, направление мероприятий (снижение выбросов, сбросов, образования отходов)  	.

13. Сведения о технических средствах по очистке и (или) обезвреживанию выбросов загрязняющих веществ:
наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы установок очистки газа
	;

наименование, тип, год установки автоматических средств измерения и учета показателей выбросов загрязняющих веществ (при наличии)  	.

14. Сведения о технических средствах по очистке и (или) обезвреживанию сбросов загрязняющих веществ:
наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы очистных сооружений
	;

наименование, тип, год установки автоматических средств измерения и учета показателей сбросов загрязняющих веществ (при наличии)  	;

15. Сведения о технических средствах и технологиях по обработке, утилизации, обезвреживанию, хранению, захоронению отходов I – V класса опасности:
наименование объекта обработки отходов  	;

перечень видов отходов, направляемых на обработку, с указанием их класса опасности и кода в соответствии с ФККО  	;

сведения о мощности объекта обработки отходов  	;

наименование объекта утилизации отходов  	;

перечень видов отходов, направляемых на утилизацию, с указанием их класса опасности и кода в соответствии с ФККО  	;

сведения о мощности объекта утилизации отходов  	;

наименование объекта обезвреживания отходов  	;

перечень видов отходов, направляемых на обезвреживание, с указанием их класса опасности и кода в соответствии с ФККО  	;

сведения о мощности объекта обезвреживания отходов  	;

наименование объекта хранения отходов  	;

сведения о фактической массе отходов, находящихся на хранении, по каждому виду отхода с указанием его класса опасности и кода в соответствии с ФККО  	;

информация о проведении мониторинга состояния и загрязнения окружающей среды на территории объектов размещения отходов и в пределах их воздействия на окружающую среду
	.

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю.
Руководитель (уполномоченный представитель руководителя организации
на основании доверенности
от		№		)	
либо индивидуальный
предприниматель
(его уполномоченный
представитель на основании
доверенности
от		№		)		
					(подпись), фамилия, имя, отчество (при наличии)	
место печати (при наличии)