Приложение N 1. Акт выездного обследования по результатам проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения (Форма)

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес территориального органа МВД России,

номер телефона, адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

(подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа

МВД России, номер телефона, адрес электронной почты)

АКТ

ВЫЕЗДНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

по результатам проведения контрольного (надзорного)

мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

при осуществлении федерального государственного контроля

(надзора) в области безопасности дорожного движения

"__" ________ 20__ г. N ____________

Выездное обследование начато "__" ___________ 20__ г. в "__" час. "__" мин.

Выездное обследование завершено "__" ________ 20__ г. в "__" час. "__" мин.

Выездное обследование проведено в соответствии с __________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты задания на проведение выездного обследования)

Выездное обследование проведено ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального

органа МВД России, проводившего выездное обследование)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

по месту нахождения (осуществления деятельности) организации (ее филиалов,

представительств, обособленных структурных подразделений), объекта контроля

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается место осуществления контролируемым лицом

деятельности, нахождения территории или объектов контроля,

в отношении которых проводится выездное обследование)

Контрольные (надзорные) действия, проведенные в ходе выездного

обследования: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются контрольные (надзорные) действия: осмотр,

инструментальное обследование (с применением видеозаписи)

По результатам проведения выездного обследования установлено:

___________________________________________________________________________

(вывод об отсутствии нарушений обязательных требований либо о выявлении

нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования,

нормативного правового акта и (или) документа по стандартизации, их

структурных единиц, которыми установлено нарушенное обязательное

требование, а также иные сведения, являющиеся доказательствами

нарушения обязательного требования)

Прилагаемые к акту документы (при наличии): _______________________________

___________________________________________________________________________

(в том числе протоколы контрольных (надзорных) действий)

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________ _________________ _____________________

(должность, специальное звание (подпись) (фамилия, инициалы)

должностного лица (лиц),

составившего акт)