Приложение N 4. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения (Форма)

┌────────────────────────┐

│Место нанесения QR-кода,│

│сформированного единым│

│реестром контрольных│

│(надзорных) мероприятий│

└────────────────────────┘

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес территориального органа МВД России,

номер телефона, адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

(подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа

МВД России, номер телефона, адрес электронной почты)

АКТ

О НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЬНОГО (НАДЗОРНОГО) МЕРОПРИЯТИЯ

при осуществлении федерального государственного контроля

(надзора) в области безопасности дорожного движения

"__" _________ 20__ г. ___________________

(место составления)

___________________

(время составления)

На основании решения ______________________________________________________

от _________ N ________ было назначено проведение контрольного (надзорного)

мероприятия в отношении: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

наименование организации, в отношении которых проводится контрольное

(надзорное) мероприятие, их индивидуальные номера налогоплательщика)

Даты и время фактического проведения контрольного (надзорного) мероприятия

(в случае, если проведение контрольного (надзорного) мероприятия было

начато):

с "__" ________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

по "__" ________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Должностное лицо (лица), проводившее контрольное (надзорное)

мероприятие: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального

органа МВД России)

Причины невозможности проведения контрольного (надзорного)

мероприятия: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(отсутствие контролируемого лица по месту нахождения

(осуществления деятельности); фактическое неосуществление

деятельности контролируемым лицом; иные действия (бездействие)

контролируемого лица)

В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено:

___________________________________________________________________________

(обстоятельства, являющиеся причиной невозможности проведения или

завершения контрольного (надзорного) мероприятия, фактически проведенные

контрольные (надзорные) действия, информация об их результатах)

Прилагаемые к акту документы (при наличии): _______________________________

___________________________________________________________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________ _________________ _____________________

(должность, специальное звание (подпись) (фамилия, инициалы)

должностного лица (лиц),

составившего акт)