Приложение N 19. Протокол осмотра при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения (Форма)

┌──────────────────────────────┐

│Место нанесения QR-кода│

│(не наносится при проведении│

│контрольных (надзорных)│

│мероприятий без взаимодействия│

│и при осуществлении│

│постоянного рейда) │

└──────────────────────────────┘

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес территориального органа МВД России, номер телефона,

адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

(подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес подразделения Госавтоинспекций территориального органа МВД России,

номер телефона, адрес электронной почты)

ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

при осуществлении федерального государственного контроля

(надзора) в области безопасности дорожного движения

"__" __________ 20__ г. N ___________________

Осмотр начат: "__" ________ 20__ г. в "__" часов "__" минут

Осмотр завершен: "__" ________ 20__ г. в "__" часов "__" минут

Осмотр проводил (проводили): ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального

органа МВД России, проводившего (проводивших) осмотр)

При проведении: ___________________________________________________________

(обязательный профилактический визит, вид контрольного

(надзорного) мероприятия или постоянный рейд)

на основании: _____________________________________________________________

(учетный номер обязательного профилактического визита,

реквизиты решения о проведении контрольного

(надзорного) мероприятия или постоянного рейда)

в отношении: ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (в том числе

индивидуального предпринимателя) или полное наименование

организации, в отношении которого (которой) проводится

обязательный профилактический визит, контрольное (надзорное)

мероприятие или постоянный рейд, индивидуальный номер

налогоплательщика контролируемого лица)

в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 31 июля 2020 г.

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" проведен осмотр: ____________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются осматриваемые объекты)

по адресу: ________________________________________________________________

в присутствии: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(информация о присутствии контролируемого лица и (или) его

представителя (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии),

иных лиц либо отметка о проведении контрольного (надзорного)

мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

В ходе осмотра установлено: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась (проводились): _________________________________

___________________________________________________________________________

(фотосъемка, аудио-, видеозапись)

К протоколу осмотра прилагаются: __________________________________________

___________________________________________________________________________

(материалы, полученные при проведении осмотра (при их наличии),

в том числе фототаблицы, аудио- и видеозаписи, заявления и замечания,

поступившие от участвующих лиц)

Заявления и замечания, поступившие от участвующих лиц (при наличии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________ _______________ ________________________

(должность, специальное звание (подпись) (фамилия, инициалы)

должностного лица,

составившего протокол

_____________________________________________ ___________________________

(должность, фамилия, инициалы контролируемого (подпись либо запись

лица (его представителя) об отказе в подписании

протокола осмотра)