Приложение N 17. Протокол инструментального обследования при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения (Форма)

┌──────────────────────────────┐

│Место нанесения QR-кода│

│(не наносится при проведении│

│контрольных (надзорных)│

│мероприятий без взаимодействия│

│и при осуществлении│

│постоянного рейда) │

└──────────────────────────────┘

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес территориального органа МВД России, номер телефона,

адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

(подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД

России, номер телефона, адрес электронной почты)

ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

при осуществлении федерального государственного контроля

(надзора) в области безопасности дорожного движения

"__" __________ 20__ г. N ___________________

Инструментальное обследование начато:

"__" ________ 20__ г. в "__" часов "__" минут

Инструментальное обследование завершено:

"__" ________ 20__ г. в "__" часов "__" минут

Инструментальное обследование проводил (проводили): _______________________

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции

территориального органа МВД России, проводившего (проводивших)

инструментальное обследование)

При проведении: ___________________________________________________________

(профилактический визит, вид контрольного (надзорного)

мероприятия или постоянный рейд)

на основании: _____________________________________________________________

(учетный номер профилактического визита, реквизиты решения

о проведении контрольного (надзорного) мероприятия

или постоянного рейда)

в отношении: ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (в том числе

индивидуального предпринимателя) или полное наименование

организации, в отношении которого (которой) проводится

профилактический визит, контрольное (надзорное) мероприятие

или постоянный рейд, индивидуальный номер налогоплательщика

контролируемого лица)

в соответствии со статьей 82 Федерального закона от 31 июля 2020 г.

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" проведено инструментальное обследование: ____________

___________________________________________________________________________

(объект обследования)

по адресу: ________________________________________________________________

в присутствии: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(информация о присутствии контролируемого лица и (или) его представителя

(с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), иных лиц)

с использованием технических средств: _____________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и модель технического средства измерения,

фото-, аудио- и видеоаппаратуры)

методики инструментального обследования: __________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе проведения инструментального обследования установлено: _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Выводы о соответствии показателей установленным нормам: ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального

обследования: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагаются: ___________________

___________________________________________________________________________

(материалы, полученные при проведении инструментального обследования

(при их наличии), в том числе фототаблицы, аудио- и видеозаписи,

заявления и замечания, поступившие от участвующих лиц)

_______________________________

_______________________________

_______________________________ _______________ ________________________

(должность, специальное звание (подпись) (фамилия, инициалы)

должностного лица,

составившего протокол

инструментального обследования)