Приложение 4
г.			“		”		200		г.	
АКТ
приемки лифта в эксплуатацию
Комиссия в составе:
Председатель комиссии (уполномоченный представитель эксплуатирующей организации)  

(должность, Ф.И.О., наименование эксплуатирующей организации)
Члены комиссии:
представитель монтажной организации  	
(должность, Ф.И.О.)

(наименование организации)
представитель генподрядной строительной организации  	
(должность, Ф.И.О.)

(наименование организации)
специалист, ответственный за техническое обслуживание лифта  	
(должность, Ф.И.О.)

(наименование организации)
представитель Заказчика (при наличии)  
(должность, Ф.И.О.)

(наименование организации)
инспектор Госгортехнадзора России  
(наименование органа госгортехнадзора, Ф.И.О.)
составила настоящий акт о приемке в эксплуатацию лифта, заводской №  		,

установленного по адресу:  
(город, улица, дом, корпус, подъезд)
Комиссия провела проверку представленных документов:
- “Акта полного технического освидетельствования лифта”;
- документов по организации безопасной эксплуатации лифта, а также контрольный осмотр лифта.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИЕМКИ ЛИФТА
1. Лифт находится в исправном состоянии, обеспечивающем его безопасную работу.
2. Организация безопасной эксплуатации лифта соответствует Правилам устройства и безопасной эксплуатации лифтов.
Лифт сдали:
Уполномоченный представитель монтажной организации		/		/	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		
Уполномоченный представитель генподрядной строительной организации		/		/	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		
Лифт приняли:
Уполномоченный представитель эксплуатирующей организации		/		/	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		
Специалист, ответственный за техническое обслуживание лифта		/		/	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		
Запись о разрешении на ввод лифта в эксплуатацию сделана в паспорте лифта.
Инспектор Госгортехнадзора России		/		/	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		
(штамп)
Настоящий акт хранить с паспортом лифта.