Приложение 5
(рекомендуемое)
Форма № 1
Заключение
транспортного подразделения организации о годности цистерны
для наполнения аммиаком
1. Железнодорожный № цистерны  

2. Регистрационный № цистерны  

3. Год и место постройки  

4. Капитальный ремонт  
(дата, место или условный номер вагоноремонтной организации)
5. Деповский ремонт  
(дата, место или условный номер вагоноремонтной организации)
6. Техническое освидетельствование котла (ВО, ГИ)  

(дата и место производства технического освидетельствования)
7. Состояние окраски и надписей  

8. Дата осмотра и заключение о состоянии цистерны  

Приемосдатчик				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Осмотрщик				
	(подпись)		(Ф.И.О.)