Приложение № 2
к Правилам (п. 8)
(в ред. Приказа Минтранса РФ
от 03.07.2008 № 96)
Руководителю 
уполномоченного органа 
в области гражданской авиации или его территориального органа

(адрес)
ЗАЯВКА
на сертификацию экземпляра воздушного судна
1. Прошу в установленном порядке провести сертификацию экземпляра воздушного судна:
1.1. Тип (модель)  

1.2. Категория  

1.3. Серийный (заводской) номер  

1.4. Дата изготовления  

1.5. Наименование изготовителя  

1.6. Государство – изготовитель  

1.7. Сертификат типа: №		дата выдачи		
1.8. Регистрационный номер (если имеется): RA  

1.9. Данные по комплектации соответствуют записям в формуляре №  	

для  		постоянного сертификата летной годности.
(выдачи, продления срока действия)
2. Срок действия сертификата: до “		”		200		 г.	
3. Сведения о заявителе:
3.1. Адрес  

3.2. Телефон		Факс		
3.3 Адрес электронной почты (при ее наличии)  

3.4. Если эксплуатант экземпляра ВС – физическое лицо:
Фамилия, имя, отчество  

3.5. Если эксплуатант экземпляра ВС – юридическое лицо:
Полное наименование организации  

Фамилия, имя, отчество руководителя  

Фамилия, имя, отчество , телефон сотрудника, ответственного за обеспечение взаимодействия

4. Наименование и адрес владельца (собственника) экземпляра воздушного судна  

5. Место базирования экземпляра ВС
6. Наименование и адрес организации по техническому обслуживанию и ремонту, в которой проводились техническое обслуживание и ремонт экземпляра ВС  

7. Приложение в двух экземплярах на  		листах.

8. Заявитель обязуется выполнять правила сертификации
Я, нижеподписавшийся Заявитель, подтверждаю, что все сведения в этой заявке и приложениях к ней являются правильными во всех отношениях.
М.П.	Заявитель				
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
При необходимости от заявителя могут быть затребованы дополнительные документы для оценки соответствия экземпляра ВС, установленным требованиям)
Приложение к заявке
1. Сведения об экземпляре воздушного судна и условиях его эксплуатации:
1.1. Максимальная взлетная масса, кг  	

1.2. Наработка экземпляра воздушного судна с начала эксплуатации:
в летных часах		, полетах		, годах		
1.3. Остаток назначенного ресурса экземпляра воздушного судна:
в летных часах		, полетах		, годах		
1.4. Наработка экземпляра воздушного судна после последнего ремонта:
в летных часах		, полетах		, годах		
1.5. Остаток ресурса экземпляра воздушного судна до ремонта:
в летных часах		, полетах		, годах		
1.6. Ремонтное предприятие, выполнившее последний ремонт, и дата этого ремонта

1.7. Заявляемые условия навигации