УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства Российской Федерации
от 2 сентября 2022 г. № 1547
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
заявления о назначении выплат гражданам Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики, Украины и лицам
без гражданства, вынужденно покинувшим территории Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины
и прибывшим на территорию Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении выплат гражданам Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Украины и лицам
без гражданства, вынужденно покинувшим территории Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины
и прибывшим на территорию Российской Федерации
В  
(наименование уполномоченного
государственного органа)
от  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу
на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной 
Республики и Украины

(указать адрес)
	,

адрес места пребывания на территории Российской Федерации

(указать адрес)
	,

документ, удостоверяющий личность:
наименование  

серия		номер		
выдан  
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)
гражданство:  

(гражданство Украины, или Донецкой Народной Республики, или Луганской Народной Республики, лицо без гражданства – указать нужное)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)  

Номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)  

Прошу предоставить мне выплату (выплаты):
	ежемесячная социальная выплата инвалидам	

	ежемесячная пенсионная выплата	

	доплата к ежемесячной пенсионной выплате или ежемесячной социальной выплате
	
инвалидам, предоставляемая инвалидам I группы, детям-инвалидам, а также лицам, достигшим возраста 80 лет

	ежемесячная выплата ветеранам Великой Отечественной войны	

	единовременная выплата беременным женщинам	

	единовременная выплата при рождении ребенка	

	ежемесячная выплата на каждого ребенка в возрасте до 18 лет или до 23 лет (при
	
условии обучения по очной форме)

	ежемесячная выплата единственному родителю на каждого ребенка	
Перечень прилагаемых документов, необходимых для предоставления выплаты
(выплат):

Средства прошу перечислить на счет №  	,

открытый в отделении  
(наименование кредитной организации (банка)
Дата пересечения государственной границы Российской Федерации  

Законные основания пребывания на территории Российской Федерации

(указывается документ (основания) пребывания на территории Российской Федерации
(миграционная карта, отметка в паспорте о пересечении границы при въезде
на территорию Российской Федерации после 18 февраля 2022 г.,
	.
разрешение на временное проживание, вид на жительство, регистрация по месту пребывания, иные документы (сведения), подтверждающие временное пребывание на территории Российской Федерации
в соответствии с законодательством Российской Федерации)
Наименование субъекта Российской Федерации, через территорию которого 
было осуществлено пересечение государственной границы Российской Федерации,

	.

В случае отказа в предоставлении выплаты (выплат) прошу информировать меня

	.
(указать адрес электронной почты либо адрес места пребывания на территории Российской Федерации)
			
(дата)		(подпись)