Приложение 6
к Порядку (п. 12)
(в ред. Приказа ФСБ РФ 
от 30.03.2009 № 122)
УТВЕРЖДАЮ

“		”		200		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о назначении пенсии по случаю потери кормильца
1. Фамилия, имя, отчество военнослужащего (пенсионера из числа военнослужащих)

2. Воинское звание  

3. Должность и место службы перед увольнением с военной службы  

4. Военнослужащий (пенсионер) умер (пропал без вести) “		”		200		г.	
от причин,	связанных	с исполнением обязанностей военной службы.	
	не связанных		
5. Члены семей, которым назначается пенсия:
Степень
родства	Фамилия, имя,
отчество	Число, месяц и год рождения	Степень ограничения способности к труд. деятельности
(группа инвалидности)	Отметка о
прекращении выплаты пенсии	

6. Получатель пенсии  
(на кого выписано разрешение на выплату пенсии)

7. Денежное довольствие:	Денежное довольствие,	
а) должностной оклад –	принимаемое для исчисления	
		руб.;	пенсии,		руб.	
б) оклад по воинскому
званию  		руб.;

в) процентная надбавка за
выслугу лет (%) –  		руб.;

Итого  		руб.

8. Пенсия назначена с “		”		200		г. на		членов семьи в размере	
	% денежного довольствия (на каждого).

9. Основной размер пенсии  

	руб.

10. Повышения и надбавки к пенсии  

(суммы и условия выплаты)
11. Районный коэффициент  

12. Сумма пенсии к выплате  

	руб.
(прописью и в цифрах)
13. Основания для назначения пенсии  

14. Особые условия выплаты пенсии:  

Заключение составил  
(подпись)

Заключение проверил  
(подпись)

Пенсионное удостоверение №		вручено “		”		200		г.	
Подпись должностного лица  

Домашний адрес получателя пенсии:  

Отметка о высылке в учреждение Сбербанка России разрешений или
поручений и о произведенной проверке правильности выплаты пенсии
№
п/п	Дата высылки и № разрешений или поручений	На какой срок и в какое
учреждение Сбербанка
России высланы пенсионные документы	Размер пенсии в месяц
(или сумма,
выплачиваемая по поручению)	Подпись
инспектора	Отметка о
проверке
правильности выплаты пенсии (дата проверки, подпись)	
		с		по						

		с		по						

		с		по						

		с		по						

		с		по						

		с		по						

		с		по						

		с		по						

		с		по						

		с		по						

		с		по						

Отметка о прекращении выплаты пенсии
Причина	Основание	С какого времени прекращена выплата пенсии	Подпись начальника ФЭО и исполнителя	

Замечания по пенсионному делу: