Приложение 5
к Порядку (п. 12)
(в ред. Приказа ФСБ РФ 
от 30.03.2009 № 122)
УТВЕРЖДАЮ

“		”		200		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о назначении пенсии по инвалидности
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Воинское звание  

3. Должность и место службы перед увольнением с военной службы  

4. Число, месяц и год рождения  

5. Дата и основания увольнения  

6. Денежное довольствие:	Денежное довольствие,	
а) должностной оклад –	принимаемое для исчисления	
		руб.;	пенсии,		руб.	
б) оклад по воинскому
званию  		руб.;

в) процентная надбавка за
выслугу лет (%) –  		руб.;

Итого  		руб.

7. Пенсия назначена с “		”		200		г. в связи с установлением ограничения	
способности к трудовой деятельности		степени (по инвалидности		группы),	связанной	
не связанной
с ранением, контузией или увечьем, полученными в боях при защите Родины или при исполнении других обязанностей военной службы, или заболеванием, полученным на фронте, или при исполнении обязанностей военной службы, в размере  		% денежного довольствия.

8. Основной размер пенсии  

	руб.

9. Повышения и надбавки к пенсии  

(суммы и условия выплаты)
10. Районный коэффициент  

11. Сумма пенсии к выплате  

	руб.
(прописью и в цифрах)
12. Основание для назначения пенсии  

13. Особые условия выплаты пенсии:  

Заключение составил  
(подпись)

Заключение проверил  
(подпись)

Пенсионное удостоверение №		вручено “		”		200		г.	
Подпись должностного лица  

Домашний адрес получателя пенсии:

Отметка о высылке в учреждение Сбербанка России разрешений или
поручений и о произведенной проверке правильности выплаты пенсии
№
п/п	Дата высылки и № разрешений или поручений	На какой срок и в какое
учреждение Сбербанка
России высланы пенсионные документы	Размер пенсии в месяц
(или сумма,
выплачиваемая по поручению)	Подпись
инспектора	Отметка о
проверке
правильности выплаты пенсии (дата проверки, подпись)	
		с		по						

		с		по						

		с		по						

		с		по						

		с		по						

		с		по						

		с		по						

Отметка о прекращении выплаты пенсии
Причина	Основание	С какого времени прекращена выплата пенсии	Подпись начальника ФЭО и исполнителя	

Замечания по пенсионному делу: