Приложение 3
к Порядку (п. 10)
(в ред. Приказа ФСБ РФ 
от 30.03.2009 № 122)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мною,  
(должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество руководителя пенсионного подразделения)
	из личной беседы с гражданкой(ином)

	и представленных ею (им) документов
(фамилия, имя и отчество члена семьи пенсионера)
для назначения пенсии, единовременного пособия за умершего(ую) “		”		200		г.	
супруга(у) военнослужащего (пенсионера)  
(фамилия, имя и отчество кормильца)
установлено:
1. Гражданка(ин)		“		”		19		г.	
рождения, проживающая(ий) по адресу:  

(индекс, точный адрес, телефон)
состояла(л) в зарегистрированном браке с  

и проживала(вал) совместно (отдельно) с супругом(ой) на день его (ее) смерти, вела (вел) единое хозяйство.
От брака имели детей:

(фамилии, имена, отчества, место жительства, учебы, работы,

семейное положение, трудоспособность)
2. Родители:
Отец  
(фамилия, имя, отчество, дата и год рождения, место жительства)

Мать  
(фамилия, имя, отчество, дата и год рождения, место жительства)

С кем проживают родители, получают ли пенсию, размер  

(оказывалась ли умершим помощь, были ли родители на иждивении умершего,

имеют ли право на пенсию, единовременное пособие, имеют ли других детей и т.д.)

Ходатайствую о выплате пенсии, единовременного пособия гражданке(ну)

	за умершего(ую)		
(фамилия, имя, отчество)		(дата смерти)	
мужа (жену)  

“		”		200		г.		
							(руководитель пенсионного подразделения)	
Выводы:
В результате материального обследования установлено следующее:
супруги  		состояли в зарегистрированном

браке с  		и по день смерти супруга(и), вели общее хозяйство и проживали совместно.

Доход мужа (жены) составлял		, доход жены (мужа)		.	
Из вышеизложенного следует, что супруга(руг):
- находилась(ся) на полном содержании умершего(ей) супруга(ги),
- получала(ал) от умершего(ей) супруга(ги) помощь, которая была для нее (него) постоянным и основным источником дохода.

В соответствии со статьей 31 Закона Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1
“О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей” супруга(руг) находилась(ся) на иждивении супруга(ги).
Начальник территориального
органа безопасности				
	(подпись)		(расшифровка подписи)